（2018）粤1881民初409号 人身保险合同纠纷 一审 民事 英德市人民法院 2018-04-13

原告：英德市望埠镇佳磊制冷工XX，住所地：英德市。
经营者：邓伟茜。
委托代理人：曾XX，广东邦顿律师事务所律师。
委托代理人：何XX，广东邦顿律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地：广东省清远市。
负责人：刘XX。
委托代理人：李XX，系某保险公司的员工。
原告英德市望埠镇佳磊制冷工XX诉被告某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月19日立案受理后，依法由审判员黄文裕适用简易程序公开开庭审理。原告的委托代理人何XX、被告的委托代理人李XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告英德市望埠镇佳磊制冷工XX起诉称，2016年5月11日，原告在太平财产保险有限公司英德支公司为罗民中等12名雇员购买了“雇主责任险”，保险期间为2016年5月11日至2017年5月10日。该合同中约定，被保险雇员的赔偿限额为“死亡伤残50万／人、工伤津贴50元／天、医疗费用50000元／人”。2016年8月10日罗民中接受原告指派任务驾驶粤Ｒ×××××号牌普通二轮摩托车从原告处前往英德市城南客户处安装空调，途中与李智清驾驶的粤Ｒ×××××号牌小型轿车发生碰撞；经交警部门认定，李智清承担事故主要责任，罗民中承担事故次要责任。2017年1月25日，罗民中与李智清达成赔偿协议，由中国平安财产保险股份有限公司代李智清依法赔偿了21万元给罗民中（依据城镇标准九级伤残予以赔付）。2017年6月13日，英德市人力资源和社会保障局认定罗民中受伤属因工受伤，原告仍需向罗民中承担部分责任。原告告知罗民中可自行前往被告处办理雇主险理赔手续，所有赔款均归罗民中所有。随后罗民中前往被告处理赔，却被告知自己驾驶的粤Ｒ×××××号牌普通二轮摩托车“未年审”，依据保险合同拒赔。理赔遭拒，罗民中多次前往原告处协商赔偿事宜，原告无奈之下于2017年11月12日与罗民中签订《协议书》，并于2017年11月17日依约向罗民中支付了60000元赔偿款。原告赔付后，携相关材料要求被告依法承担上述损失，但得到的答复还是拒赔。原告认为，罗民中在执行工作任务过程中受伤，符合太平财产保险有限公司雇主责任保险（境内版）条款中第三条第六款规定的应当承担保险责任情形；同时事故发生时罗民中具有机动车驾驶资质（准驾车型ClE)，其所驾驶的粤Ｒ×××××号牌普通二轮摩托车经交警部门检验，刹车系统、灯光线路、转向系统均属正常，并不具有太平财产保险有限公司雇主责任保险（境内版）条款第五条中的责任免除情形。原告已经向雇员罗民中履行了赔偿义务，被告应当依法、依约赔偿原告的上述损失。原告认为，被告的拒赔行为已违反了合同约定，构成违约。为维护自身合法权益，请法院依法判决：一、被告立即赔偿原告损失60000元；二、被告承担本案诉讼费。
原告为证明其诉讼请求在举证期限内提交的证据有：1、营业执照；2、经营者身份证；3、企业信用信息；4、雇主责任险保险单；5、雇主责任险承保明细表；6、雇员清单；7、雇员罗民中身份证；8、道路交通事故认定书；9、英德市人民医院住院病历、手术记录、出院记录、出院证明书、收费票据、费用明细汇总清单；10、司法鉴定费用发票、司法鉴定报告；11、亲属关系证明、居住证明、薪资证明、工资发放记录；12、李智清与罗民中的赔偿协议书；13、工伤认定决定书；14、驾驶证；15、车辆检测报告；16、原告与罗民中的赔偿协议；17、收据；18、雇主责任险条款。
被告某保险公司答辩称，一、本案根据交警证明载明，由罗民中驾驶二轮摩托车未按期年审承担事故次要责任。根据双方保险合同约定《雇主责任保险条款》责任免除第五条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：…（六）被保险人雇员的故意行为或违法行为。本案因驾驶员罗民中违法驾驶未按期年审的摩托车导致事故发生，属于责任免除情形，保险合同为双方意思真实表示，应当依法有效，条款免责保险人已用加黑字体进行提示，并履行告知义务。请求法院驳回原告的诉讼请求。二、即使属于保险责任，对于原告诉求以下意见：1、医疗费部分按限额每人5000元赔付。2、伤残费5万，九级伤残依据条款计算如下：50万＊九级伤残10%赔付比例=5万无异议；3、工伤津贴，根据条款赔偿处理第二十七条（三）工伤津贴：保险事故导致被保险人雇员暂时丧失工作能力超过5天（不含5天）的，并经医院及被保险人证明的，在此期间（含前5天），保险人按本保险单明细表中列明的标准负责赔偿工伤津贴，至工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。若被保险人暂时丧失工作能力的雇员经医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，则按本条第（二）款确定伤残赔偿金领赔付，不再另行赔付本款规定的工伤津贴，已付工伤津贴在应付的伤残赔偿限额内予以扣除。被告不承担工伤津贴赔付。三、诉讼费，根据交强险条款第十条第四款，不属于保险责任。
被告未向本院提交证据。
经审理查明，2016年5月11日，原告在被告处购买了雇主责任险（保单号：××××××××××)。保险期间为2016年5月11日至2017年5月10日止。被保险雇员总数12，雇员工种为小型家用电器装配工，每人赔偿限额：每人死亡伤残500000元、每天工伤津贴50元、每人医疗费用50000元。免赔说明：工伤津贴每人每次事故绝对免赔3天；医疗费用每人每次事故绝对免赔额100人民币元，超过免赔额100人民币元以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的90%进行赔付。2016年8月10日，原告雇员罗民中在工作途中发生交通事故，造成右股骨多段骨折。原告雇员罗民中出院后，原告与其达成赔偿协议，由原告赔偿其医疗费、伤残赔偿金、工伤津贴共60000元。以后，双方因保险理赔事宜发生纠纷，原告于2018年1月19日向本院提起诉讼。诉讼中，原告确认请求赔偿的60000元中，医疗费为6312.48元，伤残赔偿金为50000元，其余的是工伤津贴。被告对原告雇员罗民中的伤残鉴定、医疗费数额及伤残赔偿金无异议，但是认为医疗费应该按照合同约定的总额减一百元乘以90%计算；对工伤津贴有异议，认为原告雇员罗民中驾驶的车辆未年审，存在违法行为，根据免责条款不承担理赔责任。
另查明，2016年8月10日，案涉交通事故发生后，英德市英城行丰汽车修理服务部出具交通事故车辆技术检验报告，主要内容：办案单位：望埠中队；提交检验的车辆型号：普通两轮摩托车；车号：粤Ｒ×××××；提交检验的时间：2016年8月10日；要求检验的内容：制动系、灯光系、转向系；检验结果：制动系：车头受损无法进行路面测试，经拆检制动系统正常；灯光系：车头受损无法目测灯光，经拆检灯光线路正常；转向系：经拆检转向机构无发现异常，转向系正常；结论：车头、前护架受损变形。2016年11月21日，广东清正法医临床司法鉴定所出具广清司鉴所﹝2016﹞临鉴字第×××号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人罗民中右股骨上段粉碎性骨折致右髋关节、右膝关节活动能力部分受限评定为IX（九）级伤残。2017年6月13日，英德市人力资源和社会保障局作出英人社工认﹝2017﹞×××号工伤认定决定书，认定：罗民中受伤属因工受伤。2017年11月12日，原告与雇员罗民中达成协议，由原告赔偿雇员罗民中医疗费、工伤津贴、伤残赔偿金共60000元。同年11月17日，原告支付雇员罗民中60000元。
上述事实，有原告起诉状、被告答辩状和原告方提供的证据及原、被告双方开庭笔录等材料在卷佐证。
本院认为，原告向被告投保雇主责任险，有被告具结的雇主责任险保险单、雇主责任险承保明细表、道路交通事故认定书、司法鉴定意见书、工伤认定决定书、协议书、收据等为凭，原告与被告的保险合同关系成立，该合同合法、有效，当事人应当按照合同约定履行义务。因保险事故发生在保险期限内，且被告对保险事故发生的客观事实无异议，本院予以确认，被告应承担赔付保险金的责任。虽然原告雇员罗民中驾驶的两轮摩托车没有进行年审，但是车辆未年审与发生交通事故没有直接的因果关系，况且，事故发生后，经公安机关委托的相关部门检验认定，案涉车辆的制动系、灯光系、转向系均正常。再者，被告抗辩拒赔的根据是保险条款中责任免除规定，对于免责条款，被告必须向投保人予以特别说明、提示，否则，该免责条款对投保人没有法律约束力。本案中，被告并没有提供证据证明其已经履行说明义务，综上所述，原告请求被告赔付雇员医疗费、伤残赔偿金，理据充分，依法予以支持，但是医疗费金额应以双方确认的6312.48元减除一百元、乘以90%为限（即5591.23元）。根据保险条款第二十八条（三）“确定伤残赔偿金额赔付，不再另行赔付本款规定的工伤津贴”的规定，原告请求赔付工伤津贴缺乏证据，本院不予采纳；被告抗辩已经履行告知义务无证据证实，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决发生法律效力之日起五日内向原告英德市望埠镇佳磊制冷工XX赔付医疗费5591.23元、伤残赔偿金50000元。
本案受理费650元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。
审判员　　黄文裕
二〇一八年四月十三日
书记员　　朱伊旻