（2018）浙07民终1166号 人身保险合同纠纷 二审 民事 金华市中级人民法院 2018-04-23

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地浙江省金华市婺城区。
负责人：毛XX，总经理。
委托诉讼代理人：黄XX，女，汉族，公司员工，户籍地安徽省合肥市蜀山区，现住。
被上诉人（原审原告）：吴XX，男，汉族，住浙江省金华市婺城区。
委托诉讼代理人：吴X，浙江八婺律师事务所律师。
委托诉讼代理人：丰XX，浙江八婺律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人吴XX人身保险合同纠纷一案，不服浙江省金华市婺城区人民法院（2017）浙0702民初17458号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原判，依法改判；由吴XX承担本案诉讼费用。事实和理由：一审法院认定其应给付意外医疗保险金错误。人身意外险主要包括意外伤害险、意外医疗险两个险种。健康保险或意外医疗险的目的仅在于补偿被保险人因治疗疾病所产生之费用，医疗费不同于人的寿命或健康，可以以金钱直接衡量，因此意外伤害医疗具备损失补偿的保险性质。被保险人不得因疾病或受伤治疗而获得不当得利。本案中，吴XX已获得侵权人的赔偿，不应再请求重复赔偿。一审法院将意外伤害险与意外医疗险简单等同，违背了保险法的基本原则。本案保险条款约定“保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金”并不违反法律、法规禁止性规定，不存在排除被保险人依法享有权利的情形，应认定为有效条款。关于住院津赔约定免赔额3天，保单中投保人声明处已有吴XX签名，某保险公司已对合同的特别约定以及条款向被保险人作出明确说明，已履行告知义务。请求二审法院查明事实，依法改判。
吴XX辩称，医疗费属于人身保险合同，涉案保险条款排除了被保险人依法享有的权利，应属无效。保险人没有明确告知，其提出3天免赔不成立。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
吴XX向一审法院起诉请求：由某保险公司支付其保险金10780元并承担本案的诉讼费。
一审法院认定事实：2017年7月17日，吴XX向某保险公司投保了一份《农村小额意外伤害保险》，其中意外医疗费用补偿每人保险金额10000元，意外住院津贴每人保险金额10800元，每人每日津贴给付标准60元，每次免赔期限为3天，每次给付津贴天数最高60天。保险期间为2017年7月18日零时至2018年7月17日二十四时。2017年7月17日，吴XX作为投保人交纳了保险费。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.2条载明：本附加合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。某保险公司在承保后无证据证实已向吴XX送达了保险合同和保险条款。2017年8月22日17时45分许，吴XX在金华市金东区交叉路口发生交通事故受伤，其负该事故同等责任。当日，吴XX经到金华市文荣医院住院治疗13天，花去医疗（药）费10163元。后，吴XX的医疗（药）费通过调解方式从涉案交通事故的保险公司获赔。
一审法院认为，吴XX向某保险公司投保，其在2017年8月22日发生意外伤害事故，其所支出的医疗（药）费已从涉案交通事故的保险公司获赔的事实，双方当事人均无异议，予以确认。本案争议焦点主要在于：在吴XX因交通事故后，某保险公司仅对其未获赔的医疗费进行理赔的主张能否成立。意外伤害医疗保险系针对医疗费赔偿的险种，虽意外事故中医疗费的支出数额是可以货币价值化的，但该险种属人身保险范畴，并不适用财产保险中的损失补偿原则，且依据《中华人民共和国保险法》第四十六条的有关规定，被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，被保险人可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。被告在其提供的格式条款中对“任何第三方赔偿款”理解为含人身损害赔偿金在内，有违法律规定，如格式条款含有此意的，属“排除被保险人依法享有的权利”的无效条款。吴XX因本次意外事故就医花去10163元的医疗费，某保险公司应在10000元的保险金额范围内予以赔付。另，关于吴XX主张的住院津贴的问题。某保险公司主张免赔3天，只认可10天，但其并未提供其已向吴XX进行该项免赔3天条款明确告知过的证据，故该免赔3天条款对吴XX不发生效力，某保险公司仍按吴XX实际住院天数13天赔付吴XX住院津贴保险金。综上，某保险公司应支付吴XX的保险金数额为10780元（意外医疗10000元+住院津贴780元）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第十八条第四款、第十九条、第四十六条、第九十五条第一款第（一）项等规定，判决：被告某保险公司应于本判决生效之日起15日内，支付原告吴XX保险金10780元。被告如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费35元（减半收取，原告已预交），由被告某保险公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据。
二审经审理查明的事实与原判认定的事实一致。
本院认为，关于意外伤害医疗保险金。意外伤害医疗保险属于人身保险范畴。依据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，其可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定，保险关系双方可自行约定适用医疗费补偿性赔付，但通过约定被排除的款项仅为“公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿数额”，且保险人应提供证据证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案中，某保险公司未就此举证，且在其提供的格式条款中将“任何第三方（包括任何商业医疗保险）”的赔偿款也予排除，排除了被保险人应享有的权利，依法应认定为无效条款。某保险公司提出涉案意外伤害医疗保险适用损失补偿性原则的意见不能成立，一审法院认定其在保险金额范围内予以赔付并无不当。关于住院津贴。吴XX因涉案交通事故住院治疗13天，某保险公司应根据保险条款按每天60元标准给付住院津贴。某保险公司主张免赔3天，因其未能举证证明已就此免责条款履行明确告知义务，该免责条款对吴XX不产生效力。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费70元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　朱红彦
审判员　杜月婷
审判员　周楚臣
二〇一八年四月二十三日
代书记员　钟李钰