（2018）鄂01民终3295号 人身保险合同纠纷 二审 民事 武汉市中级人民法院 2018-04-25

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地武汉市江汉区。
负责人：张XX，总经理。
委托诉讼代理人：王XX，湖北维力律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：夏XX，男，汉族，住湖北省罗田县，
委托诉讼代理人：汪XX，湖北金楚律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人夏XX人身保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市江汉区人民法院（2017）鄂0103民初3658号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月22日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、请求撤销一审判决，发回重审或依法改判；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院未查明夏XX受伤事实经过，直接认定为意外伤害证据不足。夏XX仅提供病历，未提交工作单位事故经过证明、报警记录等相关证据不足以证明夏XX受伤属于意外伤害，一审法院在没有查明夏XX受伤事实及经过直接认定夏XX受伤为意外伤害没有事实依据。二、高空作业不属于保险承保范围，一审法院判决上诉人承担保险责任没有事实和法律依据。保单第七条特别约定中已明确不承保高空作业，该条款是指保险人的保险范围，一审法院以高处坠落不在免责条款范围之内判决上诉人承担保险责任没有依据。
夏XX辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
夏XX向一审法院起诉请求：1、某保险公司支付保险金500000元；2、本案的诉讼费由某保险公司承担。
一审法院查明，2016年3月11日及3月16日，天津京信公司向某保险公司分别投保了平安团体意外保险两份，保险期间分别为2016年3月16日至2017年3月15日、2016年3月21日、2017年3月20日，保险金额分别为200000元和300000元，被保险人为包括夏XX在内的5名个人。天津京信公司缴纳保费合计2500元。2016年9月8日，夏XX在宜昌市××路清华科技园工地从高处坠落，经住院治疗诊断为胸12椎体爆裂性骨折并截瘫、胸11椎脱位、颞骨骨折、颅脑损伤术后、双侧胸腔积液、心动过缓、心率不齐等。其后夏XX向某保险公司申请理赔，某保险公司以夏XX受伤非意外伤害事故为由拒绝理赔，故而引起本案纠纷。另查明，上述平安团体意外伤害保险条款第五条载明：“……（二）、伤残保险责任。在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。……。”第二十五条载明：“意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。案件审理过程中，某保险公司申请对夏XX的伤残等级进行鉴定，经法院委托湖北中真司法鉴定所出具鄂中司鉴（2017）法鉴字第00335号法医司法鉴定意见书，鉴定意见为：夏XX伤残程度属1级伤残。根据《人身保险伤残评定标准》伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%。
一审法院认为，经投保人天津京信公司提出保险要求，某保险公司作出承保承诺后，天津京信公司与某保险公司间企业团体意外保险合同即成立。该保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，具有法律效力，双方均应按合同约定履行义务。根据保险合同条款约定，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。夏XX在施工时从高处坠落导致截瘫，其伤残程度为1级伤残，按照上述条款约定某保险公司应按保险金额100%比例给付保险金，故夏XX要求某保险公司给付保险金500000元的诉讼请求法院予以支持。关于某保险公司认为夏XX系高空作业不在其承保范围内，且夏XX因高空作业受伤也不属于意外事故的抗辩意见，某保险公司为天津京信公司签发保单的行为亦即同意承保，其应按合同条款承担保险责任，夏XX从高处坠落受伤符合保险条款对意外伤害的解释，且不在保险条款责任免除范围之内，故法院对某保险公司上述意见不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条第一款、第二十三条第一款、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：某保险公司于判决生效之日起十日内给付夏XX保险金500000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。减半后的一审案件受理4400元由某保险公司负担（夏XX已预付法院，某保险公司于判决生效之日起十日内给付夏XX）。
本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。
本院经审理查明一审判决查明的事实属实。
本院认为，某保险公司同意承保天津京信公司夏XX等5人企业团体意外保险。天津京信公司与某保险公司之间的企业团体意外保险合同依法成立。该保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，具有法律效力，双方均应按合同约定履行义务。根据保险合同条款约定，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。夏XX在施工时从高处坠落导致截瘫，其伤残程度为1级伤残，按照上述条款约定某保险公司应按保险金额100%比例给付保险金。关于某保险公司认为夏XX仅提供病历，未提交工作单位事故经过证明、报警记录等相关证据不足以证明夏XX受伤属于意外伤害事故的上诉理由，本院认为，双方所签订的企业团体意外保险合同并未约定保险金申请人应提交上述材料，某保险公司也无证据证明夏XX受伤不属于意外伤害事故。夏XX从高处坠落受伤符合保险条款对意外伤害的解释，故一审认定夏XX从高处坠落受伤属于意外伤害事故，符合法律规定。关于某保险公司认为夏XX系高空作业不在其承保范围内的上诉理由，本院认为，天津京信公司与某保险公司之间的企业团体意外保险合同的保险免责条款，并未约定高处坠落予以免责。夏XX在施工时从高处坠落的属于意外伤害事故，不在保险条款责任免除范围之内。虽然某保险公司在保险单上列明“被保险人所在行业不承保户外高空作业”。但某保险公司并无证据证明夏XX系户外高空作业，故对某保险公司的上诉理由，本院依法不予以采纳。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8800元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　叶　钧
审判员　李　文
审判员　刘　阳
二〇一八年四月二十五日
书记员　熊雪婷