（2018）吉01民终1924号 人身保险合同纠纷 二审 民事 长春市中级人民法院 2018-05-15

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所：长春净月高新技术产业开发区。
法定代表人：冯XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：邵X，吉林衡丰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：长春市合众聚业人力资源有限公司。住所：长春市绿园区。
法定代表人：陈X，该公司总经理。
委托代理人：赵X，系该公司法务。
上诉人因与被上诉人长春市合众聚业人力资源有限公司（以下简称合众公司）人身保险合同纠纷一案，不服长春净月高新技术产业开发区人民法院（2017）吉0194民初1421号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
合众公司原审诉称，合众公司在某保险公司处投保《雇主责任险》，保险期限从2017年3月1日至2018年2月28日，约定普通员工每人赔偿责任限额600000元。保险期限内合众公司单位员工付岱林2017年4月14日在工作岗位上死亡，死亡原因是“急性心肌缺血致心脏功能障碍而死亡”。合众公司当日向某保险公司报案后，某保险公司以“死者在工作时间和工作岗位，被保险人的工作人员因投保时以患有的疾病发作或分娩、流产导致死亡或者在48小孩之内抢救无效死亡”为由，认为不属于保险事故而拒赔。该项免除责任理由，在合众公司投保前，某保险公司对合众公司未尽详细说明义务。请求法院判令某保险公司向合众公司支付保险理赔金544127元（死亡赔偿金504078元、丧葬费28049元、死亡原因鉴定费12000元）及诉讼费由某保险公司承担。
某保险公司原审辩称：首先死者付岱林没有死亡在工作地点，亦不是在工作时间死亡的。死者付岱林作为不动产交易中心的更夫，其在事故发生当日的工作时间系在前半夜，其本人在2017年4月14日零时左右就已经与另一位更夫杨毅交接班结束，当时工作任务就已经完成，工作时间也随之结束，死者付岱林在使用休息室休息时病发死亡，其死亡与工作本身无关。其次，死者付岱林是死于合众公司投保前的已有疾病，属于保险责任免除事项。死者付岱林早在2012年就因冠状动脉粥样硬化性心脏病住院治疗，本案付岱林也是死于该疾病，根据《中国人寿财产保险股份有限公司-雇主责任保险（A）保险条款》第六条第（九）款符合“在工作时间和工作岗位，被保险人的工作人员因投保时已患有的疾病发作或分娩、流产导致死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”约定的责任免除情形，某保险公司已于合众公司投保前详尽告知合众公司并向合众公司交付了保险条款，对于该免责事项及全部保险条款合众公司明确表示知晓并理解。综上，答辩人认为该起事故不属于保险事故，答辩人不应承担保险赔偿责任。
原审法院审理查明，死者付岱林是合众公司单位职工，工作岗位是长春市不动产交易中心更夫。2017年4月14日死者付岱林在合众公司所属长春市不动产交易中心履行工作职责过程中死亡。经长春市公安局南关分局南岭派出所委托，2017年6月10日长春市南关区公安司法鉴定中心公（长南）尸检（法医）字[2017]7号法医学尸体检验意见书鉴定意见为“付岱林系急性心肌缺血致心脏功能障碍而死亡”，合众公司支付鉴定费12000元。合众公司于付岱林死亡当日2017年4月14日向某保险公司报告职工付岱林死于工作岗位，但某保险公司以被保险人工作人员付岱林是因投保时已患有疾病发作导致死亡，作出拒赔通知书，至今拒绝赔付。
另查明，2017年2月28日，合众公司在某保险公司处投保《雇主责任保险》，投保人是合众公司，被保险人具体是合众公司381名一般职工，包括死者付岱林。保险期限从2017年3月1日至2018年2月28日，约定普通员工每人赔偿责任限额600000元。合众公司已向某保险公司足额支付保费144375元。
另查明，死者付岱林汉族，户籍地为长春市公安局新春街派出所新春街道世林祥胡同委150组世林祥胡同。死者付岱林2014年4月14日去世时已满61周岁。死者付岱林曾因冠状动脉粥样硬化性心脏病于2012年11月20日至12月18日在长春市中医院住院就诊。出院小结载明：“患者自述无胸闷心悸气短、喘促症状，病情好转，准其出院”。
原审法院认为，某保险公司作为保险人，在合众公司为其381名工作人员（包括死者付岱林）投保雇主责任险、并已足额支付保费后，应按照约定履行理赔义务。死者付岱林是合众公司单位职工，在投保名单内，因病于2017年4月14日死于工作过程中，某保险公司拒绝赔付，应承担民事责任。某保险公司关于死者是交接班后死亡的抗辩意见，证据不足，不予支持。某保险公司关于死者付岱林在2012年就因冠状动脉粥样硬化性心脏病住院治疗，并死于该疾病，符合“在工作时间和工作岗位，被保险人的工作人员因投保时已患有的疾病发作或分娩、流产导致死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”约定的责任免除情形，合众公司对于该免责事项及全部保险条款明确表示知晓，某保险公司不应赔偿的抗辩意见，因某保险公司无证据证明死者付岱林在合众公司2016年2月28日投保雇主责任险时患有急性心肌缺血，且无证据证明某保险公司已就免责条款对合众公司进行足够提示，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定，原审法院判决：某保险公司在雇主责任险限额内于本判决生效后立即向合众公司支付保险理赔金544126.98元[死亡赔偿金504077.98元(26530.42元/年X19年、丧葬费28049元、死亡原因鉴定费12000元）。
宣判后，某保险公司不服，向本院提出上诉。某保险公司请求：撤销原审判决，依法改判驳回合众公司的全部诉讼请求；一、二审诉讼费用由合众公司承担。事实与理由：原审法院错误的认定死者死于工作时间、工作地点，无视合众公司已经明知全部保险条款的声明，加重某保险公司举证责任，混淆疾病名称和死因的明显区别，强行认定死者的死亡属于保险责任，某保险公司认为原审法院认定事实及适用法律严重错误。1.原审法院认定死者死于工作时间、工作地点错误；2.原审法院认定“某保险公司无证据证明已就免责条款对合众公司进行足够提示”系认定事实错误，无故加重某保险公司举证责任；3.原审法院认定“某保险公司无证据证明死者在某保险公司投保时患有急性心肌缺血”不符合医学常识，亦不符合生活常识。
合众公司辩称：原审判决正确。值夜班为两人在不动产交易中心，原审法院认定事实清楚。购买保险之前，某保险公司未告知我方保险条款内容，未收到过保险条款。
本院审理查明的事实与原审判决认定事实一致。
本院认为：关于被保险人是否在工作时间、工作岗位死亡的问题。某保险公司出具的《雇主责任保险拒赔通知书》记载，某保险公司拒赔所依据的保险条款系“在工作时间和工作岗位，被保险人的工作人员因投保时已患有的疾病发作或分娩、流产导致死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”，从而免除保险责任。该条款适用前提即为在工作时间、工作岗位发生事故。因此，某保险公司已经在己方的事故认定过程中，对于是否属于工作时间、工作岗位的问题作出了结论。该拒赔通知书系在某保险公司在向被保险人同事调查、询问后作出，是其对于《现场查勘询问笔录》的内容分析后得出的拒赔结论。现某保险公司再以己方询问笔录的内容，证明非工作时间及岗位，对该抗辩意见本院不予采信。关于是否可依据上述免责条款免除某保险公司保险责任的问题。首先，根据鉴定结论，被保险人死亡原因系“急性心肌缺血至心脏功能障碍而死亡”。“急性心肌缺血”的主要原因之一系冠状动脉粥样硬化性心脏病，但此并非唯一原因。在鉴定报告中，未写明本案被保险人系冠状动脉粥样硬化性心脏病导致急性心肌缺血，本院就医学问题无法超越鉴定报告内容而做进一步推断。因此某保险公司以此鉴定报告作为依据证明被保险人曾患病与死亡之间存在因果关系，并不能排除其他可能性，本院对此抗辩不予采信。其次，即使曾患病与死亡结果之间存在因果关系，就该免责条款，某保险公司应当就其内容、后果等向合众公司明确解释、说明，否则该免责条款不能发生法律效力。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立。本院《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9242元，由上诉人长春建工新吉润建设有限公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　谷　娟
代理审判员　闫　冬
代理审判员　时　秋
二〇一八年五月十五日
书　记　员　吴雨航