（2017）皖0222民初2954号 人身保险合同纠纷 一审 民事 繁昌县人民法院 2017-12-08

原告:章XX，女，汉族，住芜湖市三山区。
委托诉讼代理人：秦XX，男，住芜湖市三山区，由芜湖市三山区三山街道推荐。
被告:某保险公司，住所地芜湖市，统一社会信用代码91340200737318XXXX。
负责人：蔡XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：伍XX，安徽深蓝律师事务所律师。
委托诉讼代理人：唐X，安徽深蓝律师事务所律师。
原告章XX与被告中国太平洋财产保险股份有限公司繁昌支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年9月19日立案后，依法适用简易程序，于2017年10月11日公开开庭进行了审理。开庭前，原告申请变更被告为某保险公司，某保险公司到庭应诉并同意变更，本院予以变更并经双方同意庭审继续进行。原告委托诉讼代理人秦XX、被告委托诉讼代理人唐X均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告章XX向本院提出诉讼请求：1、判令被告依据保险合同约定向原告给付人身意外伤害保险金92504元，其中包括人身意外伤害50000元、附加法定伤残43734元、住院津贴4500元、鉴定费770元，并扣除被告已支付6500元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告系芜湖市润业制罐有限公司员工。2016年7月4日，该公司为包括原告在内的34名员工向被告投保了团体人身意外伤害保险。其中，人身意外伤残保险限额为50000元，附加意外伤害住院津贴每天50元，保险期限自2016年7月4日0时起至2017年7月4日0时止。2016年7月29日7时40分许，原告驾驶电动自行车在上班途中发生交通事故受伤致残。原告受伤后在芜湖市第二人民医院住院治疗91天，安徽广济司法鉴定所适用道标标准认定原告构成八、九、九、十级四处伤残。2017年4月5日，原告持完备理赔材料原件交予被告工作人员，并当场签收。2017年8月10日，被告未与原告签订协议即单方向原告汇款6500元。原告与被告联系，被告称道标伤残鉴定不属于人身伤残鉴定，不能赔偿。无奈，原告于2017年8月30日再做人身伤残鉴定并支付鉴定费770元，该鉴定认定原告构成伤残等级为八级。根据该结论，原告应获得人身意外伤害金额为29156元X20年X30%，即174936元，因主险保单约定最高限额仅50000元，故原告只能主张人伤残保险金50000元。现请求判令被告向原告足额给付保险金并赔偿原告因此受到的损失。
被告某保险公司辩称：原告认为主保单限额是50000元，应当按照50000元来赔偿。根据投保单及保险单，原告同时投保了人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险，根据条款约定，附加法定伤残鉴定标准保险的保险责任应按照附加险所列残疾程度给付保险金对应的给付比例表，给付赔偿保险金，主险合同的残疾程度鉴定标准失效。据此，原告残疾赔偿金的人身保险赔偿金额应参照附加法定伤残保险，以及保额50000元乘以八级伤残对应的赔付比例7.5%进行计算。原告的人身保险残疾赔偿金3750元，扣除太保芜湖中心支公司已支付给原告的6500元，其中4500元为医疗津贴，剩余应支付的残疾赔偿金为1750元。现被告只需要支付原告人身保险金1750元。被告不应该承担本案的鉴定费和诉讼费，因为被告已经履行了大部分的赔偿责任。
本院经审理认定事实如下：2016年6月23日，芜湖市润业制罐有限公司作为投保人为包括原告在内的34位冲床工向被告投保了团体人身意外伤害保险，总保额为1700000元，投保单显示每人保险金额50000元；附加法定伤残鉴定标准保险及每人每天限额为50元的附加意外伤害住院津贴保险，意外住院津贴保障每人单次住院给付天数不超90天。保险期间为自2016年7月4日起至2017年7月4日止。2016年7月29日，原告驾驶二轮电动车与郭其米驾驶货车发生交通事故而受伤。经治疗，原告于2016年10月31日出院。2017年1月11日，安徽广济司法鉴定所作出安徽广法鉴字[2017]第0142号鉴定意见书。该意见书参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》的规定，评定原告左侧第1-12及右侧第1、3、8、9肋骨骨折，伤残等级综合评定为八级；左肩胛骨粉碎性骨折，现畸形愈合，遗有左上肢丧失功能达25%以上，伤残等级评定为九级；腰3椎体压缩性骨折，腰3、4左侧横突骨折，现遗有腰部活动度丧失达25%以上，伤残等级评定为九级；左侧髂骨翼粉碎性骨折，现畸形愈合，属骨盆畸形愈合，伤残等级评定为十级。2017年4月5日，原告向保险人提出理赔请求，并交付理赔材料。2017年7月30日，保险人支付保险金6500元。2017年9月12日，安徽广济司法鉴定所作出安徽广法鉴字[2017]第09007号鉴定意见书。鉴定意见为原告因交通事故致左侧第1-12及右侧第1、3、8、9肋骨骨折；左肩胛骨粉碎性骨折累及肩关节盂；腰3椎体压缩性骨折；腰3、4左侧横突骨折，根据《人身保险伤残评定标准》的规定，其伤残等级综合评定为八级。现原告提起诉讼要求理赔。
以上事实由原告提供的保险单、道路交通事故认定书、安徽广济司法鉴定所安徽广法鉴字[2017]第0142号鉴定意见书复印件各一份，章XX意外伤害理赔材料目录、安徽广济司法鉴定所安徽广法鉴字[2017]第09007号鉴定意见书原件各一份，被告某保险公司提供的保险单、投保单、支付单复印件各一份，以及当事人在庭审中的陈述、质证、辩论意见予以证实。
本院认为：芜湖市润业制罐有限公司以原告作为被保险人在被告处投保团体人身意外伤害保险，附加法定伤残鉴定标准保险、意外伤害住院津贴保险，原告在保险期间内因交通事故意外受伤，现原告依据保险合同约定要求保险人支付保险金，应按保险合同约定进行理赔。保险人对原告的理赔资格以及原告请求的住院津贴并无异议，并在诉讼之前已支付保险金6500元，包括医疗津贴4500元，残疾保险金2000元。同时，原告对保险人已支付保险金数额并无异议。结合双方诉辩主张，双方争议主要围绕团体人身意外伤害保险附加法定伤残鉴定标准保险的理赔及鉴定费的承担问题展开。
首先，投保人投保团体人身意外伤害保险时，附加了法定伤残鉴定标准保险。保险人提交的投保单显示，投保时，保险人就保险条款、免责条款已向投保人进行了提示、说明。故本院对原告提供的对应保险条款的效力予以认定。团体人身意外伤害保险2013版条款约定，除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人；保险人支付残疾保险金条件为被保险人因意外事件致残，鉴定标准为中保发[2013]88号《人身保险伤残评定标准》，保险人按本保险合同所载的被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金；同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。另外，上述鉴定标准中约定，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。附加法定伤残鉴定标准保险2015版条款约定，主险合同与本保险合同相抵触之处，以本保险合同为准，本保险合同未约定事项，以主险合同为准；在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工作与职业病致残等级》或者《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金，主险合同的残疾程度鉴定标准失效。另外，上述比例表中约定，八级伤残给付比例为7.5%。根据以上保险条款约定，投保团体人身意外伤害保险附加了法定伤残鉴定标准保险时，伤残程度鉴定标准应以附加险条款约定为准，赔偿比例也应以附加险条款约定为准。庭审中，保险人对原告主张按八级伤残计算残疾保险金并无异议。因此，保险人应支付的残疾保险金为保险金额50000元X7.5%，即3750元。原告同时按主险条款、附加险条款主张残疾保险金，与附加法定伤残鉴定标准保险2015版条款第一条关于合同效力的约定相违背，本院不予支持。同时，原告计算残疾保险金时，以实际损失金额为基数，与主险合同约定以保险合同所载的被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例进行计算相违背，本院不予支持。
其次，根据附加法定伤残鉴定标准保险2015版条款的约定，保险人支付被保险人残疾保险金时，鉴定标准不应以中保发[2013]88号《人身保险伤残评定标准》为准。但庭审中，保险人对安徽广济司法鉴定所安徽广法鉴字[2017]第09007号鉴定意见书依据该鉴定标准作出的伤残等级评定结论予以认可。原告也按附加险条款约定的《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》进行了相应的伤残评定，最高伤残等级也是八级，保险人对安徽广济司法鉴定所安徽广法鉴字[2017]第09007号鉴定意见书的认可也未损害保险人利益。同时，鉴定费用的发生系确认原告损害后果所必要发生的合理费用。故原告主张的鉴定费应由保险人承担。
通过以上分析，保险人应支付被保险人，即受益人残疾保险金3750元；医疗津贴按每日50元计算，原告住院虽超过90天，但最多只能计算90天，应为4500元。扣除保险人已支付医疗津贴4500元、残疾保险金2000元，还应支付残疾保险金1750元。鉴定费770元由原告提供的鉴定费正式票据予以证实，应由保险人承担。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条以及《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第六十四条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司支付原告章XX剩余残疾保险金1750元，于本判决生效后10日内付清；
二、原告章XX已支付鉴定费770元由被告某保险公司负担，于本判决生效后10日内付清；
三、驳回原告章XX其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取1056元（原告已预交）由被告某保险公司负担56元，由原告章XX负担1000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于芜湖市中级人民法院。
审判员　　姚艾敏
二〇一七年十二月八日
法官助理俞峰
书记员俞夏银