（2016）浙0502民初791号 人身保险合同纠纷 一审 民事 湖州市吴兴区人民法院 2016-06-14

原告：邱XX，男，汉族，户籍所在地湖州市吴兴区，现居住地湖州市吴兴区。
被告：某保险公司，住所地杭州市下城区。
代表人：刘卫国，该分公司总经理。
委托代理人：焦XX，浙江京衡律师事务所律师。
原告邱XX与被告某保险公司人身保险合同纠纷一案，原告于2016年1月28日向本院提起诉讼，本院同日予以立案受理。审理过程中，本院依据被告的申请对外委托司法鉴定。本案依法由代理审判员孙利琴适用简易程序于2016年5月24日进行了公开开庭审理。原告邱XX、被告某保险公司的委托代理人焦XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告邱XX起诉称：2010年6月30日，原告与被告签订了都邦意外保险保单一份，总被保险人数为624人，总保险费为153035.41元，原告在该份保单中属于3档保障，意外身故600000元，意外残疾400000元，重大疾病150000元，意外医疗20000元，住院津贴18000元，保险期限自2010年6月30日起至2011年6月29日止。2011年1月14日，原告在都邦财产保险股份有限公司湖州中心支公司内因下楼梯时不慎踩空摔倒而受伤，被送往湖州市第一人民医院接受治疗，医院诊断为：右内踝骨折、右腓骨中下段骨折，住院8天。2011年6月20日，经湖州市人力资源和社会保障局认定，原告所受伤害为工伤。2015年11月6日，经湖州市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。事故发生之后，原告向被告报告了保险事故，但被告至今未向原告理赔。故原告起诉至法院，请求依法判令：一、被告立即支付原告保险金80000元；二、本案诉讼费用及鉴定费用由被告承担。
被告某保险公司答辩称：原告受伤属实，但对原告伤情构成九级伤残不予认可，其伤残等级应以司法鉴定结论为准。其次，原告请求赔付保险金的诉请已经超过了保险法规定的诉讼时效。
原告为支持其诉讼请求向本院提交的证据、被告的质证意见及本院的认证如下：
证据1.团体意外伤害保险单一份，证明原告于2010年6月30日向被告投保意外保险一份，原告伤害事故发生在保险期间内，保单对保险责任及保险项目作了明确规定的事实。该证据经被告质证后对证据三性无异议。本院经审查后认为，该证据符合有效证据的证明要件，其证明效力，本院予以确认。但该证据显示投保人名称为都邦保险浙江分公司，缴费方式为单位代缴，故并非系原告作为投保人与被告签订保险合同。
证据2.职工医疗保险证历本、出院小结、认定工伤决定书各一份，证明原告事故发生之后接受治疗的经过及该事故系意外事故的事实。该证据经被告质证对证据三性无异议。该证据经被告质证后对证据三性无异议。本院经审查后认为，该证据符合有效证据的证明要件，其证明效力，本院予以确认。
证据3.初次鉴定结论书一份，证明原告的伤残情况经湖州市劳动能力鉴定委员会评定为九级的事实。该证据经被告质证后对关联性有异议，认为工伤与意外伤害适用残标是不一致的。本院经审查后认为，本案纠纷系人事保险合同而非劳动争议，对意外伤害造成的伤残适用人身保险伤残评定标准为宜。故被告的质证意见，本院予以采信。该份证据的证明效力，本院不予确认。
被告某保险公司未向本院举证，但向本院提交了司法鉴定申请书，本院依据被告的申请，依法委托浙江商检司法鉴定所湖州分所进行司法鉴定，该所出具《司法鉴定意见书》一份，证明原告伤情构成十级伤残的事实。该证据经原、被告质证对证据的三性均无异议。本院经审查后认为，该证据符合有效证据的证明要件，其证明效力，本院予以确认。
本院经审理，认定事实如下：原告邱XX系都邦财产保险股份有限公司湖州中心支公司的员工。2010年6月30日，被告某保险公司为原告在内的624人在自己公司投保了团体意外伤害保险；保险期间自2010年6月30日零时起至2011年6月29日二十四时止；原告属于3档保障即意外身故600000元，意外残疾400000元，重大疾病150000元，意外医疗20000元，住院津贴18000元；缴费方式为单位代缴。2011年1月14日，原告在都邦财产保险股份有限公司湖州中心支公司内因下楼梯时不慎踩空摔倒而受伤，后被送往湖州市第一人民医院住院治疗。事故发生后，原告及时电话通知了被告。2011年6月20日，经湖州市人力资源和社会保障局认定，原告所受伤害为工伤。2015年11月6日，经湖州市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告伤残情况构成九级伤残。现原、被告对理赔事宜协商未果，故纠纷成讼。审理过程中，依据被告的申请，经本院委托，浙江商检司法鉴定所湖州分所出具《司法鉴定意见书》一份，依据人身保险伤残评定标准对原告右内踝骨折致踝关节功能部分丧失的伤残评定为十级。
本院认为：被保险人在保险期间发生意外伤害，保险人负有按约承担赔偿或给付保险金的义务。本案被告某保险公司为原告在内的624人在自己公司投保的团体意外伤害保险合法有效，应受法律保护。现原告邱XX因在公司内部下楼梯时不慎踩空摔倒而受伤，故该伤害并非出自原告本意、是突发的事件，且原告身体因此构成十级伤残，符合保险法上关于意外伤害的构成条件。该事件发生于2011年1月14日，属于保险期间内。故被告按约应承担理赔义务，原告请求被告支付保险金的诉请，本院予以支持。但因被告对原告以工伤残标为鉴定标准的伤残鉴定报告提出异议，在审理过程中向本院提出司法鉴定申请，请求按照人身保险伤残评定标准对原告的伤情进行鉴定。本院认为，在工伤残标与人身保险伤残评定标准不一致的情形下，因本案为人身保险合同纠纷，故适用人身保险伤残评定标准为宜。故被告主张原告的伤残等级以司法鉴定意见为准的抗辩意见，本院予以支持。被告应支付原告保险金40000元（意外残疾400000元×10%）。被保险人向保险人请求给付保险金或赔偿的诉讼时效期间为二年。本案原告在事故发生后已及时通知被告，且原告事后一直在持续治疗中，并于2015年11月6日对伤残进行评定。伤残评定后，原告的各项费用及损失得以确定，原告行使权利已不存在客观障碍，故本院认为伤残评定之日作为诉讼时效的起算点为宜，亦符合诉讼时效制度的价值。原告于2016年1月28日向本院提起诉讼，系在二年期间内向被告主张权利。故被告主张原告的诉请已超过诉讼时效的抗辩意见，本院不予支持。综上，为正确调整民事法律关系，维护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条、第二十六条第一款，《最高人民法院关于贯彻执行中华人民共和国民法通则若干问题的意见（试行）》第168条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司应支付原告邱XX保险金40000元，定于本判决生效之日起十日内清偿；
二、驳回原告邱XX的其他诉讼请求。
本案受理费1800元，减半收取900元，由原告邱XX负担450元，被告某保险公司负担450元。
如果被告某保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省湖州市中级人民法院。
代理审判员　　孙利琴
二〇一六年六月十四日
书　记　员　　陶婷婷