（2016）川0724民初665号 人身保险合同纠纷 一审 民事 绵阳市安州区人民法院 2016-06-29

原告：李X甲，女，汉族，四川省中江县人，现住四川省安县。
委托代理人：李X乙，四川川达律师事务所律师（特别授权）。
被告：某保险公司，住所地：绵阳市高新区，组织机构代码：74691861-9。
负责人：薛X，总经理。
委托代理人：刘XX，员工。
原告李X甲诉被告某保险公司（以下简称：平安财保绵阳支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年4月18日立案受理。依法由审判员陈先金适用简易程序于2016年5月9日在本院第三审判庭公开进行了审理。原告李X甲的委托代理人李X乙、被告平安财保绵阳支公司的委托代理人刘XX到庭参加诉讼。到庭当事人未对审判员及书记员申请回避。本案现已审理终结。
原告李X甲诉称：2015年3月29日午休后，我按照正常上班时间达到绵阳市圣鼎建筑有限公司承建的圣鼎.巴洛克一期工地后，工长安排我与一名工友去4#楼地下室清理建筑垃圾。随后我便前往，不慎在一楼通往地下室楼梯处时失足摔伤。工友唤其他工友合力将我送至安县中医院救治，因伤势严重，次日转入绵阳市骨科医院住院治疗，于2015年4月8日在全麻下行脊柱后路切开复位植骨内固定术，双尺桡骨远端骨折切开复位内固定术，术后给予对应治疗，于5月11日出院。我共花费医疗费用8万余元。2016年1月27日，四川求实司法鉴定所川求实鉴[2016]临鉴字第746号法医学鉴定意见书评定我的致残程度为九级。绵阳市圣鼎建筑有限公司于2014年3月28日在被告平安财保绵阳支公司处购买了短期健康险和意外伤害保险合同，保单载明：1、本保单项下工程名称：《圣鼎.巴洛克》一期2、3、4号楼和所属地下室的一切土建工程；2、保险金额：平安建筑工程团体意外伤害保险60万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险6万元/人；3、保险期间：2014年3月29日零时起至2016年3月28日二十四时止。此后，我多次向被告平安财保绵阳支公司提出理赔请求，被告平安财保绵阳支公司却只同意赔付意外伤害医疗保险金41，744.80元，但以无安监证明为由不赔付伤残保险金。原告认为：被告经审核原告的理赔申请后，对原告意外受伤的事故属于保险责任事故予以确认，那么就应当依据保险合同约定向原告全面赔付，既赔付医疗保险金，也赔付伤残保险金，被告平安财保绵阳支公司拒赔理由不成立。为此，起诉要求被告平安财保绵阳支公司在3日内给付伤残保险金120，000元；诉讼费由被告平安财保绵阳支公司承担。
原告李X甲举证如下：
1、原告身份证复印件、被告企业信息，拟证明原、被告的诉讼主体资格。
被告平安财保绵阳支公司质证：无异议。
2、保险合同、保险单、保险条款，拟证明圣鼎建筑公司与被告之间存在合法保险关系，虽然没有安监证明，安监证明的目的就是证明存在保险事故，既然被告认可保险事故，就没有必要出示安监证明，就应该予以赔付。提供其他证据证明存在保险事故，被告也应该予以赔付。
被告平安财保绵阳支公司质证：真实性无异议。该证据不能证明没有提供安监证明，我公司就应该赔付。
3、工资表3份，拟证明原告李X甲和圣鼎建筑公司存在劳动关系。原告是被保险人，是保险金的合法申请人，该证据在2016年3月16日申请理赔时，被告也未提出异议，并且也赔付了相关费用。根据民法诚实信用原则，被告在没有任何证据情况下，不能推翻质疑曾经做出的行为。
被告平安财保绵阳支公司质证：不能达到原告的证明目的，原告应该提供在圣鼎公司的劳动合同。
4、绵阳市骨科医院住院病历，拟证明原告受伤治疗的情况。
被告平安财保绵阳支公司质证：无异议。
5、意外险及健康险理赔申请书，拟证明原告于2016年3月16日向被告提出理赔申请。
被告平安财保绵阳支公司质证：无异议，我公司对医疗费已经进行赔付，即赔付41，744.80元。
6、意外险及健康险客户理赔通知书，拟证明被告对原告在工地受伤属于保险事故予以确认并赔付了医疗费用。既然该事故属于保险事故，就无需再提供安监证明。
被告平安财保绵阳支公司质证：真实性无异议。该通知书上明确说明了本次事故提供的理赔资料暂未提供安监证明，暂不赔付伤残项目。
7、事故证明，拟证明原告受伤的情况。上面有安县城市建设管理监察大队的印章，证明事故属实。
被告平安财保绵阳支公司质证：真实性无异议。安县城市建设管理监察大队部门是否是分管的安全生产部门，如果不分管这方面工作，则该证据与本案没有任何关联性。
8、司法鉴定意见书，拟证明原告的伤残等级为九级。
被告平安财保绵阳支公司质证：无异议。
被告平安财保绵阳支公司辩称：对原告受伤的事实无异议，我公司对原告的医疗费已全部赔付41，744.80元。原告已评定为九级伤残，该残疾赔偿金暂没有赔付，因为投保人绵阳市圣鼎建筑有限公司在我公司投保的建筑工程意外险，保险合同第8条特别约定，除意外医疗可免安监证明，其余死亡、伤残均要提供安监证明，我公司才予以赔付，这也是建筑法第47条、第51条明文规定的。故请求驳回原告的诉讼请求。
被告平安财保绵阳支公司举证如下：
意外险保险合同、保险条款，拟证明医疗项目以外的赔偿需要安监证明。
原告李X甲质证：第8条并没有写明除医疗项目外不免安监证明，被告所说的没有任何依据。根据合同法等相关法律规定，对格式合同的理解发生争议、分歧的情况下，应当做出有利于不是格式合同提供方的一方。
本院认证意见：由于双方均对对方举证的证据真实性无异议，经本院审查具有真实性、合法性、关联性，本院予以采信。
根据采信的证据、双方当事人的陈述、庭审笔录，本院予以确认以下事实：
2014年3月28日，绵阳市圣鼎建筑有限公司在被告平安财保绵阳支公司处投保了《短期健康保险和意外伤害保险》，保单号为：12631401900129273307，载明：“1、本保单项下工程名称：《圣鼎.巴洛克》一期2、3、4号楼和所属地下室的一切土建工程；2、保险金额：平安建筑工程团体意外伤害保险60万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险6万元/人；3、保险期间：2014年3月29日零时起至2016年3月28日二十四时止4、被保险人年龄16-65岁；……8、意外医疗免安监证明，保险责任及未尽事宜详见条款。”平安建筑工程团体意外伤害保险条款第二十条载明：“保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。……（二）伤残保险金申请：1．保险金给付申请书；2．保险单原件；3．被保险人身份证明；4．二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾或烧烫伤鉴定诊断书；5．建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；6．保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；7．若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。”
2015年3月29日下午，原告李X甲在绵阳市圣鼎建筑有限公司承建的圣鼎.巴洛克一期工地工作时，不慎在一楼通往地下室楼梯处摔伤。当即送至安县中医院救治。次日转入绵阳市骨科医院住院治疗至2015年5月11日。诊断为：胸7、8椎骨骨折、双尺挠骨远端骨折、脑震荡、面部皮肤裂伤清除术后、慢性胃炎、双侧上第一切牙缺如。花费住院及门诊医疗费82，300.11元。2016年1月27日，四川求实司法鉴定所川求实鉴[2016]临鉴字第746号法医学鉴定意见书评定原告李X甲的伤残残程度为九级。此后，原告李X甲向被告平安财保绵阳支公司提出理赔请求，2016年4月18日，被告平安财保绵阳支公司作出《意外险及健康险客戶理赔通知书》，确认此次事故属于保单12631401900129273307号下属保险责任，对原告李X甲的医疗费等费用赔付在平安建筑工程团体意外伤害医疗保险赔付41，744.80元，以无安监证明为由暂不赔付伤残保险金。现原告李X甲诉来本院，提起诉称中的诉求。
另查明，绵阳市圣鼎建筑有限公司和安县城市建设管理监察大队于2016年1月21日证明原告李X甲在圣鼎.巴洛克一期工地工作时受伤。
本院认为：《短期健康保险和意外伤害保险》第八条虽然约定意外医疗免安监证明，但同时第十条也约定保险责任及未尽事宜详见条款。而平安建筑工程团体意外伤害保险条款中的免责条款没有对伤残保险金是否需要安监证明的约定。平安建筑工程团体意外伤害保险条款第二十条中对于伤残保险金申请条件，规定了保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料，第二十条第（二）款第五项和第六项也规定：“5．建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；6．保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。”安监证明的主要目的也是为了证明是否发生工伤事故。原告李X甲不能提供安监证明，但其举证的安县城市建设管理监察大队出具的受伤经过的证明能够充分证明原告李X甲因此次工伤事故导致其伤残。而且被告平安财保绵阳支公司在《意外险及健康险客戶理赔通知书》中也确认此次事故属于保单12631401900129273307号下属保险责任，并已支付意外伤害医疗保险金。由此，被告平安财保绵阳支公司应按保险合同的约定支付给原告李X甲伤残保险金120，000元。为此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条的规定，判决如下：
由被告某保险公司在本判决生效后3日内赔付原告李X甲伤残保险金120，000元。
本案诉讼费2，700元，简易程序减半收取1，350元，由被告某保险公司负担。此款已由原告李X甲垫付，故由被告某保险公司在支付伤残保险金时一并支付给原告李X甲。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于四川省绵阳市中级人民法院。
审判员　　陈先金
二〇一六年六月二十九日
书记员　　杨雨晨