(2016)渝0240民初3533号 人身保险合同纠纷 一审 民事 石柱土家族自治县人民法院 2016-12-20

原告：汪X，女，生于1989年8月15日，土家族，居民，住重庆市石柱土家族自治县。
委托诉讼代理人：崔XX，重庆经冠律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地重庆市忠县，统一社会信用代码：50023330000XXXX。
负责人：霍XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：侯X，重庆融益律师事务所律师。
原告汪X与被告某保险公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年10月8日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告汪X的委托诉讼代理人崔XX、被告的委托诉讼代理人侯X均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
汪X向本院提出诉讼请求：被告支付原告建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险保险金94946元、附加法定伤残鉴定标准保险保险金94946元、附加意外伤害医疗保险30000元、鉴定费3100元，共计222992元。事实和理由：2014年6月20日，石柱土家族自治县沙子镇卧龙村民委员会（简称卧龙村委会）与被告订立《人身保险合同》，险种名称为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保障内容为综合保障，保额60万/人，附加法定伤残鉴定标准保险，保障内容为法定十级伤残，保额60万/人，附加意外伤害医疗保险，保障内容为意外医疗，保额3万/人，投保工程名称：石柱县沙子镇卧龙美丽乡村。被保险人数20人，投保方式按建筑工程合同造价计保险费，工程造价4381152元，保险期间从2014年6月21日起至2015年12月30日止。卧龙村委会收到了被告人身保险保险单一张、保险费发票一张。2014年5月8日，卧龙村委会将投保的工程发包给杨绍秦修建，2014年5月18日，杨绍秦将劳务分包给刘春发，2014年10月4日，刘春发将劳务中的木工班组交给马艳伟（公民身份证号码:X）施工，2014年10月8日14时左右，马艳伟在工地上夹盒子板时，因梁底木板断裂，从高处坠地摔伤，当天马艳伟被送往石柱土家族自治县人民医院住院治疗，被诊断为轻型脑伤，右桡骨远端粉碎性骨折。马艳伟2014年11月4日出院，住院27天，花去医药费3万余元，2015年4月8日，石柱县司法鉴定所出具司法鉴定意见书，马艳伟的右上肢功能障碍属级伤残，住院期间需要一人护理，出院后需一人护理15－20天，马艳伟出院后需要休息6－8月才能从事轻微体力劳动，马艳伟的后续医疗费约需6000-8000元，马艳伟需要营养支持10－12周，每天费用约为两人基本生活费用，原告支付司法鉴定费3100元。马艳伟此次受伤造成其如下人身损害损失：医疗费32991.11元、后续医疗费8000元、伙食补助费27天×50元＝1350元、误工费（住院27天＋出院240天）×200元＝53400元、护理费（住院27天＋出院20天）×200元＝9400元、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）25765元，9490元×20年×0.1＝18980元，被扶养人马梓萱17年×7983元×0.1÷2＝6785元，营养费12周84天×60元＝5040元。马艳伟的医疗费损失为40991.00元，除医药费外马艳伟此次伤残损失为94946.00元，马艳伟鉴定费损失3100元。2015年7月15日，马艳伟诉刘春发、杨绍秦等人健康权纠纷案件，石柱县人民法院以（2015）石法民初字第02553号民事判决书判决结案，认定马艳伟的右上肢功能障碍属级伤残。2016年9月28日，马艳伟与原告订立《人民调解协议书》，将涉案保险金请求权和债权转让给原告享有，后将债权转让事宜通知给被告。综上：马艳伟在涉案保险合同中属于被保险人，在被保险的工程项目中工作时不慎意外受伤，符合涉案保险合同约定的保险事故，被告应依约支付各项赔偿款；涉案建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险，三险属于主险与附加险的关系，应该同时计赔。赔偿标准应当按照保险合同约定的法定十级伤残标准予以计赔，目前我国法定的十级标准有道交和工伤两种，原告主张按道交标准计赔符合合同约定；涉案鉴定费依法应由被告保险人承担。原告受让马艳伟的保险金请求权及债权，有权提起本案诉讼的权利。据《最高人民法院人身损害解释》十四条、十九条、二十条、二十一条、二十五条、《保险法》第十四条、第六十四条规定,提起诉讼。
某保险公司辩称，1、原告与被告没有保险关系，原告没有向被告进行保险索赔的权利，并且原告诉称的马艳伟也不是涉案保险的被保险人；2、原告诉称的赔偿项目是侵权责任法规定的人身损害赔偿项目，与涉案建设工程施工人员团体人身意外伤害保险的保险责任赔偿范围不一致，涉案保险只约定了身故保险和残疾保险责任，且最终赔偿的保险金是按合同约定进行计算；3、马艳伟与卧龙村委会不是雇佣关系，根据保险合同的约定，与投保人存在雇佣关系的且在工地从事相应工作的才能成为合同的被保险人，马艳伟不是涉案合同的被保险人；4、涉案保险合同的保险金请求权具有人身属性，不能转让。
本院经审理认定事实如下：1、石柱土家族自治县沙子镇卧龙村民委员会因石柱土家族自治县沙子镇卧龙美丽乡村建设向被告某保险公司投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险，建筑工程施工人员团体意外伤害保险责任限额为600000.00元/人、附加法定伤残鉴定标准保险责任限额为600000.00元/人、附加意外伤害医疗保险责任限额为30000.00元/人，附加意外伤害医疗保险每人每次事故扣100.00元、赔付比例为80%。
2、石柱土家族自治县沙子镇卧龙村民委员会将石柱土家族自治县沙子镇卧龙美丽乡村建设工程发包给杨绍秦，杨绍秦将该工程的劳务发包给刘春发，刘春发将该工程的木工部分交由马艳伟承建，刘春发与马艳伟之间系承揽关系，2014年10月8日，马艳伟在该工程从事木工工作时，因梁底木板断裂跌落致伤，马艳伟受伤后在石柱土家族自治县人民医院住院治疗27天，花去医疗费32991.11元，马艳伟治疗终结后经重庆市石柱司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：马艳伟右上肢功能障碍属X级伤残；马艳伟住院期间需一人护理，出院后需一人护理3-4月，马艳伟以后行内固定取出期间需一人护理15-20天；3、马艳伟出院后需要休息6-8月才能从事轻微体力劳动；马艳伟的后续医疗费用约需6000.00-8000.00元；马艳伟需要营养支持10-12周，每天费用为两人基本生活费用。马艳伟系农村居民，被抚养人1人（马某，生于2013年9月8日）。2016年9月28日马艳伟与汪X达成人民调解协议并经石柱土家族自治县人民法院确认，协议约定汪X一次性支付马艳伟赔偿款38000.00元，马艳伟将其享有的对被告某保险公司的保险金债权请求权转让给汪X享有。
本院认为，本案争议焦点为，1、被告是否对保险条款尽到了提示说明义务2、原告主体是否适格3、本案应当采用何种标准计算损失现针对以上焦点作如下评析：
一、关于被告是否对保险条款尽到了提示说明义务的问题，被告为了证明其尽到了提示说明义务，向本院举示了投保单一份、保险条款三份，保险条款上未有投保人的签章，本院不予采信，被告提供的投保单系复印件，且在本院指定的举证期限内未向法院提交原件，该投保单在投保人签章处有投保人声明（投保人声明内容的字体、字号与投保单其他内容无异，但是进行了加粗、加黑），投保人声明的内容为：“投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包含投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保”，从该投保人声明进行分析可知，该投保人声明属于保险人重复使用、预先拟制好的格式条款，被告以格式条款去证实另一格式条款属于举证不能，并且该投保人声明的内容亦未对向投保人进行了哪些保险条款进行送达、提示、说明进行列明，无法达到被告已经履行提示说明义务的证明目的；从投保单看，投保人只投保人了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（综合保障）和意外医疗两项，而人身保险保险单上载明的险种为建筑工程施工人员团体意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险三项，投保单上也没有签注具体的投保日期，综上，被告提供的证据存在重大瑕疵且不能证明其已经向投保人送达了相关保险条款、就相关保险条款对投保人进行了提示说明，本院认定被告未就保险条款向投保人履行送达、提示、说明的义务，被告提供的保险条款对投保人不生效。
二、关于原告主体是否适格的问题，保险事故发生的偶然性决定了保险合同属于射幸合同，投保人购买保险合同所获得的只是一个机会，如保险事故发生则可依据保险合同向保险人理赔，如保险事故未发生则不能向保险人理赔，因此在保险事故未发生情形下，保险金请求权尚不存在，此时保险金请求权不能转让，在保险事故发生后，保险金请求权依据保险合同而形成且得以确定，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持……”的规定，人身保险合同保险金请求权可以转让。另被告辩称马艳伟不属于保险合同的被保险人，马艳伟不享有保险金请求权，因此原告不能因与马艳伟签订转让协议而获得保险金请求权，理由为根据《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险（2013版）条款》第二条约定的被保险人应与投保人具有雇佣关系，而经法院审理查明马艳伟与投保人石柱土家族自治县沙子镇卧龙村民委员会不具有雇佣关系，本院认为，投保人购买保险的主要目的是为了转移风险，在发生保险事故后由保险公司承担替代赔偿责任，就本案而言，投保人石柱土家族自治县沙子镇卧龙村民委员会是为了降低工程项目建设工程中的风险而购买的保险，在石柱土家族自治县沙子镇卧龙村民委员会购买保险前已经将工程项目发包给杨绍秦，如按照《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险（2013版）条款》约定被保险人必须与投保人具有雇佣关系则石柱土家族自治县沙子镇卧龙村民委员会购买该保险毫无意义，有违公平，并且被告未提供充分证据证明已经将《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险（2013版）条款》向投保人进行了送达和说明，该条款不属于合同约定的内容，因此该条款不产生法律效力，马艳伟在石柱土家族自治县沙子镇卧龙美丽乡村工程施工过程中受伤，与投保人具有保险利益，马艳伟应属于被保险人，马艳伟具有保险金请求权，原告汪X因与马艳伟签订保险金请求权转让协议而享有保险金请求权，对被告的辩称本院不予采纳。
三、关于本案应当采用何种标准计算损失的问题，因被告未向投保人送达保险条款，亦未对保险条款的内容进行提示说明，保险条款对投保人不生效，故原告主张按照法定赔偿标准（人身损害赔偿标准）进行计算，本院予以准许。马艳伟的合理损失为：1、医疗费（包含后续医疗费），依据医疗费发票和鉴定意见，马艳伟医疗费为38991.11元，按人身保险保险单上80%的赔付比例计算，超过附加意外伤害医疗保险责任限额（30000.00元/人），医疗费为30000.00元；2、误工费，本院酌定80元/天，马艳伟共计误工180天（鉴定意见为6-8个月），误工费为14400.00元；3、护理费，本院酌定住院期间护理费为100元/天，出院后护理费为50元/天，住院期间的护理天数为42天（住院27天加上取出固定物手术住院时间15天），出院后的护理天数为90天，护理费为8700.00元；4、残疾赔偿金为（包含被抚养人生活费）28608.15元（马艳伟为农村居民，上年度重庆市农村居民人均可支配收入为10505.00元/年，10505.00元/年×20年×10%＝21010.00元，上年度重庆市农村居民人均消费性支出8938.00元/年，从马艳伟发生事故时马某需要被抚养17年，8938.00元/年×17年÷2×10%＝7598.15元）；5、住院伙食补助费，马艳伟两次住院时间共计为42天，住院伙食补助费为2100.00元（50.00元/天×42天＝2100.00元）；6、营养费，无医嘱，本院不予支持；7、精神损害抚慰金，本院酌定为2000.00元；8、鉴定费，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，被保险人为了查明保险事故等必要、合理的费用应由保险人承担，鉴定费是为了确定原告的具体损失，属于合理费用，应由保险公司承担，对于鉴定费3100.00元，予以支持；以上损失中医疗费共计30000.00元，其他损失共计58908.15元。
根据保险合同约定，建筑工程施工人员团体意外伤害保险责任限额为600000.00元/人、附加法定伤残鉴定标准保险责任限额为600000.00元/人、附加意外伤害医疗保险责任限额为30000.00元/人，被告某保险公司应赔付原告汪X建筑工程施工人员团体意外伤害附加意外伤害医疗保险金30000.00元、建筑工程施工人员团体意外伤害保险金58908.15元、建筑工程施工人员团体意外伤害附加法定伤残鉴定标准保险保险金58908.15元。综上所述，被告未就保险条款对投保人进行送达，亦未对投保人履行提示、说明义务，被告提供的保险条款对投保人不产生法律效力，原告依请求权转让协议而享有保险金请求权，被告应依法承担保险责任，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效后十五日内赔付原告汪X建筑工程施工人员团体意外伤害附加意外伤害医疗保险金30000.00元、建筑工程施工人员团体意外伤害保险金58908.15元、建筑工程施工人员团体意外伤害附加法定伤残鉴定标准保险保险金58908.15元，共计147816.30元；
二、驳回原告汪X的其余诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4644.00元，减半收取2322.00元，由原告汪X负担782.80元，由被告某保险公司负担1539.20元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。
代理审判员　　谭伟
二〇一六年十二月二十日
书　记　员　　朱邹