（2018）辽0703民初36号 人身保险合同纠纷 一审 民事 锦州市凌河区人民法院 2018-03-06

原告：董X，女，汉族，学生，住锦州市经济技术开发区。
法定代理人：穆XX（系原告母亲），无职业，住锦州市经济技术开发区。
委托诉讼代理人：王X，男，住辽宁省凌海市，系锦州市滨海新区（开发区）某街某村村民委员会推荐。
被告：某保险公司，住所地锦州市凌河区。
负责人：韩国XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：秦X，男，该公司职员。
原告董X与被告某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的法定代理人穆某某及其委托诉讼代理人某、被告负责人的委托诉讼代理人秦X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告董X向本院提出诉讼请求：1.我要求被告赔偿40000元；2.要求被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告董X于2017年2月份觉得身体不适到医院检查，医生诊断为心脏病。在此之前董X身体状况良好，没有任何疾病。2015年9月份升入锦州市某某中学现为锦州市某某中学某年某班学生，入学时学校在某保险公司为该校644名学生（其中包括原告董X本人）投保了疾病身故全残，意外门诊医疗、住院医疗保险。保险期限分别为2015年9月1日—2016年9月1日、2016年9月1日—2017年9月1日，连续承保了515天。我方认为按照保险合同的约定，原告的医疗费用应由保险公司予以赔偿，因我方至今未得到赔偿，故诉至贵院，请求依法判决。
被告某保险公司辩称，锦州市某某中学在我公司投保学生幼儿意外伤害综合保险（13版），投保人数为644人，每人缴纳保费100元，其中主险：意外伤害，限额上限每人3万元，附加险，疾病身故全残疾，限额上限每人3万元，意外门诊医疗限额每人上限6000元，特约每次事故门急诊限额500元，住院医疗保险限额上限每人4万元。原告出院后向我公司报销住院费用，花费39887.44元，我公司审核非医保用药为8458.31元，扣除免赔100元，按照保险条款计算，我公司实际应该赔偿原告为23463.3元。但是原告住院诊断为房间隔缺损，为临床上常见的先天性心脏畸形，该疾病属于我公司免责疾病范畴之一（附加学生幼儿住院医疗保险条款责任免除第五条，第一项、责任免除原因或情形：第3条先天性畸形、变形或染色体异常的免责疾病范畴），我公司按照条款规定不承担赔偿责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，原告提交的证据：
2017年8月21日复旦大学附属中山医院出具病情证明单、2017年8月21日—8月28日期间门诊及住院费收据7张合计41325.44元、复旦大学附属中山医院住院病案，被告提交的证据：投保单、理赔计算书、学生险医疗审核单、综合报告书、报案信息表、立案信息表，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对以上证据原、被告均无异议，本院予以确认并在卷佐证。
对当事人有争议的证据和事实，本院认定如下：
被告提交的证据：保险条款及保险单，具有真实性、合法性、关联性，已经庭审质证和本院审查，予以采信。
根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2016年9月1日，原告作为被保险人，其所在学校锦州市某某中学在被告某保险公司为包括原告在内的644名学生投保了“学生幼儿意外伤害综合保险（13版）”，该保险附加险住院医疗保险，保险金额每人40000元，保险期间为1年，原告按规定交纳了保险费。2017年8月21日原告因病住复旦大学附属中山医院治疗，诊断为：房间隔缺损，2017年8月28日出院。原告支付医疗费41325元。2017年9月14日原告向被告报案，被告于当日立案，后因原告要求的理赔数额，被告不同意拒绝赔付。
本院认为，2016年9月1日，锦州市某某中学作为投保人与被告签订的保险合同合法有效，投保人处虽然盖有学校公章，但是没有原告及其法定代理人签字，被告没有将保险合同条款、保险单交给原告，且相关免除被告责任的条款及其他格式条款未向原告作出提示或明确说明。根据保险法司法解释的规定，比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险人责任条款。被告对该免责条款未作足以引起投保人注意的提示，也没有证据证明已向原告作出明确说明，该条款不发生法律效力，对被告的主张依法不予采纳，故对原告的诉讼请求依法予以支持。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效之日起10日内给付原告董X保险金40000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费50元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省锦州市中级人民法院。
审判员　　祖素华
二〇一八年三月六日
书记员　　林　琳