（2017）浙06民终3561号 人身保险合同纠纷 二审 民事 绍兴市中级人民法院 2017-11-27

上诉人（原审被告）:某保险公司，住所地：深圳市罗湖区—10、17—28层、B座1—4、15—19层,统一社会信用代码：91440300892305XXXX。
负责人：徐XX，系该公司总经理。
委托诉讼代理人(特别授权)：施萍，浙江正大金茂律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王XX，男，汉族，住湖南省常宁市，现住绍兴市越城区。
上诉人某保险公司因与被上诉人王XX人身保险合同纠纷一案，不服绍兴市越城区人民法院（2017）浙0602民初4319号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月12日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院认定上诉人以被保险人存在高血压二期及以上病症予以拒赔缺乏事实和法律依据是错误的。根据团体意外伤害保险单特别约定条款中第14条，投保对象范围特别约定：兹双方同意，对于下列情形的被保险人，在没有被医学诊断罹患以下疾病时，均可参加本次投保，如发生保险责任事故，保险人按合同约定承担赔偿责任，但如果被保险人在投保时已经被医学诊断罹患医学疾病的，保险人不承担赔偿责任，且不退回保险费。（2）首次投保被保险人：A良、恶性肿瘤，B心绞痛，C高血压二期及以上，D尿毒症，E肝硬化，F××，G遗传性疾病，H先天性畸形、变形或染色体异常，J本保险合同所规定的31种重大疾病。被保险人周开元于2014年4月购买保险之前，已有4年2级高血压病史，属于保险单特别约定条款中投保时已经被医学诊断为高血压二期及以上疾病，保险人以此拒赔符合合同约定。一审法院认为高血压分期是在确诊高血压的基础上，根据脑、心、肾等重要器官损害程度进行分期，即使按照一审法院的理论，根据被保险人于2012年4月出院记录中显示“右额颞顶急性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血”显示当时被保险人已经出现了脑部损害，一审法院无视该事实，认定错误。2、被保险人的真实年龄已经超过了保险条款约定的被保险人年龄限制，投保人在投保时具有不实告知的情形，上诉人符合拒赔的情形。团体意外伤害保单第6条投保人年龄特别约定被保险人年龄在出生满30天（含）至65周岁。根据被上诉人提交的死亡证明上记载被保险人投保时已超过69周岁，不符合被保险人年龄，被上诉人在投保时未履行如实告知义务。3、根据保单约定，受益人为法定受益人。本案中被保险人的法定继承人未到庭，仅有被上诉人提供的几份手写放弃受益的材料，无法证明法定受益人均已放弃受益的事实。
被上诉人王XX辩称：1、高血压2级并非高血压二期，脑中风与脑损伤是有区别的。被保险人2012年在进贤人民医院的医学诊断的症状并没有高血压二期的相关器官损伤，被保险人是因意外从楼上摔下撞击头部导致蛛网膜下腔出血，因此要求理赔合理。根据保险合同第3页第八条特别说明第3条约定，经乙方同意，对“首次发病”、“初犯疾病”、及“既往症”等的认定应以医学诊断为准。在理赔时，乙方不得以被保险人曾经出现相关症状为由进行拒赔，现在上诉人在没有任何医学诊断被保险人高血压二期或者三期的情况下拒赔不符合合同约定。2、保险合同约定理赔时被保险人身份信息与保险名单不符时，由甲方指定部门配合乙方核实。现在被上诉人已经提供证据证明被保险人的投保人不存在投保时具有不实告知的情形。3、法律规定继承人放弃继承只需作出放弃的表示就可以了。被上诉人提交的放弃书上有放弃人的签字、手印，并留有电话号码。继承人可以协商继承问题，既然其他继承人放弃了继承，被上诉人作为唯一受益人具有原告主体资格。
原审原告王XX一审起诉请求判令：1、判令被告支付给原告保险赔偿款10万元，及因未能及时理赔造成原告的损失6000元，合计人民币106000元；2、本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：释巽法原名周开元，其母亲为李云桂，其母于2006年3月23日因死亡被注销户籍。周开元与王金秀育有三名子女，即王周生、王增红及原告。释巽法曾于2012年4月14日摔伤头部到进贤县人民医院住院治疗，于2012年5月16日出院，出院诊断为外伤性癫痫、右额颞顶急性硬膜下血肿、右颞叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、左颞枕顶部头皮血肿、头皮挫裂伤、2型糖尿病、2级高血压。释巽法于2015年2月18日至同月22日再次进入进贤县人民医院住院治疗，出院诊断为左鼻出血，高血压，糖尿病。释巽法于2015年5月1日进入南昌大学第一附属医院住院治疗，诊断为左侧丘脑出血破入脑室，高血压，于2015年5月7日因家属要求自动出院，并于同日死亡。2014年，原告在被告公司投保了员工家属福利保险，原告为投保人，周开元为被保险人，保险期限从2014年4月16日至2015年8月10日，投保的系B方案；其中疾病身故（非既往病史身故按基本保险金额赔付）的保险金额为10万元，受益人为法定受益人；投保年龄特别约定，兹双方同意，被保险人年龄在出生满30天（含）至65周岁（含）范围内均可投保；投保对象范围特别约定：兹双方同意，对于下列情形的被保险人，在没有被医学诊断罹患以下疾病时，均可参加本次投保，如发生保险责任事故，保险人按合同约定承担赔偿责任，但如果被保险人在投保时已经被医学诊断罹患医学疾病的，保险人不承担赔偿责任，且不退回保险费，首次投保被保险人：良、恶性肿瘤，心绞痛，高血压二期及以上，尿毒症，肝硬化，××，遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常，本保险合同所规定的31种重大疾病。2014年度顺丰员工重疾保险产品手册中写明的31中重大疾病为：恶性肿瘤，急性心肌梗塞，脑中风后遗症，重大器官移植术或造血干细胞移植术，冠状动脉搭桥术，终末期肾病，多个肢体缺失，××，良性脑肿瘤，慢性肝功能衰竭代偿期，脑炎后遗症或脑膜炎后遗症，深度昏迷，双耳失聪，双目失明，瘫痪，心脏瓣膜手术，严重阿尔兹海默症，严重脑损伤，××，严重Ⅲ度烧伤，严重原发性肺动脉高压，严重运动神经元病，语言能力丧失，重型再生障碍性贫血，主动脉手术，终末期慢性呼吸功能衰弱，系统性红斑狼疮，急性坏死性胰腺炎，严重多发性硬化，经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染，重症肌无力。原告在填写投保单时，健康告知书中脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血、癫痫症、颅内高压、精神障碍、××或神经失常、中风、瘫痪、麻痹、抽搐栏，原告未勾选是或否，被告亦未督促原告就此栏事项作出明确选择。投保单投保人声明内容为：1、投保人及被保险人兹声明所填上的内容属实，本人同意本声明将会构成投保人与保险公司所签署的保险合同的依据。本人授权中国人民财产保险股份有限公司，如果需要，可向任何医院或医生索取有关本人病情的任何资料。2、本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑色字体部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已确定被保险人或其法定监护人同意，申请投保……原告在投保人声明下的投保人签字栏签名并签署日期。原告曾向被告提交资料要求理赔，被告于2017年4月18日向原告出具理赔意见函，以在购买保险前，周开元已有4年2级高血压病史为由，拒绝赔付。另王金秀、王增红、王周生均书面表示放弃本案保险的受益权，由原告受益。
一审法院认为：原、被告之间的人身保险合同，主体适格，意思表示真实，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定为合法有效。现被告拒绝理赔的理由是被保险人周开元存在高血压二期以上水平。该院认为，周开元在2012年因外伤蛛网膜下腔出血等进入医院住院治疗，当时医院诊断为2级高血压，并未出现医学诊断为高血压二期及以上。首先，高血压分级系以收缩压和舒张压数值为标准，高血压分期是在确诊高血压的基础上，根据脑、心、肾等重要器官损害程度进行分期，因此高血压2级并不当然等于高血压二期及以上。其次，高血压分组系非常专业的医学知识，原告提供的投保单中未提及高血压二期，被告提供的保险单中在特别约定中只写明高血压二期及以上，并未有关于高血压分期的具体内容，故要求作为普通人的原告当然知晓高血压分期的具体内容，显然属于加重其负担。再次，被告抗辩周开元已出现高血压病并发的脑血管病，故周开元已达到高血压二期以上水平。该院认为，被告提供的周开元在原告投保前的住院病历仅一次，即于2012年4月14日摔伤头部到进贤县人民医院住院治疗，于2012年5月16日出院，出院诊断为外伤性癫痫、右额颞顶急性硬膜下血肿、右颞叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、左颞枕顶部头皮血肿、头皮挫裂伤、2型糖尿病、2级高血压。周开元这一次蛛网膜下腔出血是因外伤引发，从住院病历中无法反映系高血压并发的脑血管病。而2015年5月周开元住院治疗即使存在高血压二期及以上的现象，也与双方合同的特别约定不符，即特别约定高血压二期及以上免责的情形是在投保时被保险人已被医学诊断罹患这类疾病。此外，原告在填写投保单时，健康告知书中脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血、癫痫症、颅内高压、精神障碍、××或神经失常、中风、瘫痪、麻痹、抽搐栏，原告未勾选是或否，现亦未有证据证明被告督促原告就此栏事项作出明确选择，故被告在原告投保时自身审查亦存在疏漏。综上，被告以周开元存在高血压二期及以上病症予以拒赔缺乏事实和法律依据。原告作为周开元法定继承人，在周开元其他法定继承人明确表示放弃本案保险的利益并给予原告的情况下，要求被告支付保险金，符合法律规定和合同约定，该院予以支持。原告另要求被告支付其他损失，缺乏证据，该院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十一条、第四十二条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国继承法》第十条之规定，判决：一、被告某保险公司支付给原告王XX保险金10万元，于判决生效之日起三十日内履行；二、驳回原告王XX的其他诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2420元，由原告王XX负担120元，被告某保险公司负担2300元，于判决生效之日起七日内结清。
二审中，上诉人未提交新的证据。被上诉人围绕答辩意见向本院提交了邮件打印件三份。本院依法组织各方当事人进行了证据交换和质证。本院认证认为，被上诉人提交的证据系打印件，不符合证据的形式要件，本院对此不予采信。
本院经二审审理查明的事实与一审判决认定的一致。
本院围绕当事人的上诉请求与理由审查认为，一、上诉人与被上诉人签订的人身保险合同，系双方当事人的真实意思表示，内容亦不违反国家法律、行政法规的效力性强制性规定，应为合法有效，合同双方均应按合同约定全面履行自己的义务。根据该保险合同约定，被保险人在投保时已经被医学诊断罹患高血压二期及以上的，保险人不承担赔偿责任。上诉人仅提交了一份被保险人周开元在被上诉人投保前的住院病历，根据该病历记载，被保险人周开元被诊断为2级高血压，然2级高血压并不等同于高血压二期。上诉人主张被保险人的该次出院记录中显示“右额颞顶急性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血”可认为被保险人已经出现了脑部损害，本院认为，被保险人是因摔伤头部入院治疗，上诉人并不能提供证据证明被保险人的“右额颞顶急性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血”的症状系由高血压引起，且仅凭上述针状亦不能认为被保险人已经医学诊断罹患高血压二期及以上疾病，故对上诉人的该项上诉理由本院不予采信。二、被上诉人一审提交的由常宁市公安局白沙派出所出具的常住人口基本信息、户籍证明及佛教教职员身份信息等证据能相互印证，可证明被保险人周开元因此，被上诉人投保时被保险人周开元并未超过保险合同约定的被保险人年龄上限。三、《最高人民法院关于贯彻执行＜中华人民共和国继承法＞若干问题的意见》第47条规定，继承人放弃继承应当以书面形式向其他继承人表示。本案中，被上诉人向一审法院提交了有被保险人周开元的其他继承人签名的放弃本案保险利益并给予被上诉人的书面说明，上诉人并不能提供证据证明上述说明存在虚假的情况，因此一审法院认为被上诉人作为本案原告主体适格并无不当。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　赵启龙
审判员　　梅　云
审判员　　夏　鸿
二〇一七年十一月二十七日
书记员　　张青炀