（2017）黑02民终1908号 人身保险合同纠纷 二审 民事 齐齐哈尔市中级人民法院 2017-10-23

上诉人（原审被告）：某保险公司
负责人：丁XX
委托诉讼代理人：甲，黑龙江金马律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：郝XX
委托诉讼代理人：乙，黑龙江龙韵律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人郝XX人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2017）黑0202民初949号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年8月8日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求及理由。上诉请求：一、撤销一审判决，并依法改判；二、诉讼费用由郝XX负担。事实和理由：一、医疗费适用损失补偿性原则，以事故发生后180日内实际发生为准，不应赔偿后续医疗费。被上诉人实际花费医疗费49701.14元，本案系因交通事故引起，有道路交通事故认定书为证，根据《保险法》和《机动车交通事故责任强制保险条款》，应先由承保交强险的保险公司在交强险保险限额内进行赔付被上诉人，医疗费系财产损失，适用填平原则，且本案存在实际侵权人，应由交强险保险公司和实际侵权人先行赔付，上诉人仅对剩余部分补充赔偿。另，司法鉴定意见认为后续医疗费7000元，尚未实际发生，根据《太平财产保险有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款》第三条约定“在本附加险合同的保险期限内，被保险人遭受主险合同约定的意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该事故导致伤害而经认可的医疗结构进行必要的治疗，保险人按下列约定给付意外伤害医疗费用保险金”，上诉人仅对自事故发生之日起180天内实际发生的医疗费用补充赔偿，对于尚未发生的7000元后续医疗费，上诉人不承担保险责任。二、被上诉人鉴定程序不符合法律规定，其在起诉前单方委托鉴定机构进行司法鉴定，上诉人不知情，且未按保险合同约定的保险行业损失标准进行鉴定，鉴定结论不应作为裁判依据。三、一审法院认定全额赔偿残疾保险金20万元无法律依据，违背保险合同约定，加重上诉人保险责任，侵害上诉人合法权益。根据《太平财产保险有限公司无忧团体人身意外伤害保险条款》第五条（二）的约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾评定标准》（中国保险行业协会、中国法医学会于二零一三年六月八日联合发布，以下简称《残疾评定行业标准》）所列残疾之一的，保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金（即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%下同）”，且不论被上诉人的鉴定程序是否合法，鉴定结论是否合理，该鉴定意见认为被上诉人系八级伤残，那么其残疾赔偿金应为20万元×30%，即6万元。一审法院却错误的认为只要构成伤残，即全额赔付伤残保险金，没有任何法律依据，且不符合保险合同的约定。保险合同是双方合意的表示，一审法院无视保险合同的约定，认为上诉人未尽到提示义务，否定保险合同条款内容的认定，违反了《合同法》，严重侵害了上诉人的合法权益。四、上诉人并非拒绝履行保险合同义务，该案也并未涉及任何格式条款情形，上诉人是严格按照双方签订的保险合同的条款内容履行保险合同。不存在任何推卸保险责任的行为，上诉人仅是请求一审法院合理确定被上诉人损失，让上诉人承担与事实相符的保险责任。一审法院却无视上诉人的合理意见，恣意加重上诉人的保险责任，侵害上诉人合法权益。综上，一审法院事实认定不清，法律认识错误，明显违反了法律的公平原则，侵害了上诉人的合法权益，为了正确适用法律，依法维护法律的尊严，维护上诉人的合法权益，请二审法院对本案依法改判。
郝XX辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
郝XX向一审法院起诉请求及事实理由。诉讼请求：请求法院判令某保险公司支付保险金25万元。事实和理由：被保险人郝XX工作于齐齐哈尔市环境卫生管理处（以下简称齐市环卫处）。2016年4月27日，齐市环卫处作为投保人在某保险公司处投保无忧团体意外伤害保险，保单号：6930511192016000010，被保险人合计920人，其中包括郝XX。保险期限自2016年3月8日零时起至2017年3月7日24时止。2016年4月29日，被保险人郝XX在下班途中发生非本人责任的交通事故，事故发生后，郝XX被送往齐齐哈尔建华医院、齐齐哈尔市第一医院进行治疗，经诊断确诊为：“左侧胫骨平台骨折、左腓骨近端骨折、左侧髖臼骨折”等，共计住院46天，于2016年6月14日出院，共计花费医疗费49701.14元。经齐齐哈尔市医学院附属第三医院法医鉴定中心出具司法鉴定意见，郝XX所受伤情为伤残八级，后续医疗费需7000.00元。事故发生后，郝XX即向某保险公司提出理赔申请，被某保险公司告知其所受伤伤情的伤残等级评定不符合其内部规定的赔偿标准，不能赔付，且医疗费适用补偿性原则，如已得到第三方赔付，保险公司仅赔付剩余部分。郝XX认为某保险公司的拒赔理由于法无据，诉至法院，提出上述诉讼请求。
一审法院认定的事实：被保险人郝XX工作于齐市环卫处。2016年4月27日，齐市环卫处作为投保人在某保险公司处投保无忧团体意外伤害保险，保单号：6930511192016000010，被保险人合计920人，其中包括郝XX。保险期限自2016年3月8日零时起至2017年3月7日24时止。合同约定，被保险人意外身故、残疾、三度烧烫伤，每人保额20万元、意外医疗费5万元。保险责任与责任免除详见所附条款。该字样并无重点提示。2016年4月29日，被保险人郝XX在下班途中发生非本人责任的交通事故，事故发生后，郝XX被送往齐齐哈尔建华医院、齐齐哈尔市第一医院进行治疗，经诊断确诊为：“左侧胫骨平台骨折、左腓骨近端骨折、左侧髖臼骨折”等，共计住院46天，于2016年6月14日出院，共计花费医疗费49701.14元。经齐齐哈尔市医学院附属第三医院法医鉴定中心出具司法鉴定意见，郝XX所受伤情为伤残八级，后续医疗费需7000.00元。事故发生后，郝XX即向某保险公司提出理赔申请，被某保险公司告知其所受伤伤情的伤残等级评定不符合其内部规定的赔偿标准，不能赔付，且医疗费适用补偿性原则，如已得到第三方赔付，保险公司仅赔付剩余部分。
一审法院经审理认为：人身保险合同是以人的寿命和身体健康为保险标的的保险合同。齐市环卫处作为投保人与某保险公司之间订立的《无忧团体意外伤害保险》真实、合法、有效。被保险人郝XX在保险期限内发生保险合同约定的保险事项，导致身体残疾，某保险公司作为保险人应依约履行赔付保险金的合同义务。被某保险公司作为提供格式条款的一方，应对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明，根据现有证据，无法证明某保险公司已经履行了应尽的提示义务，应承担对其不利的法律后果。示作提示或明确说明的条款不产生效力。郝XX所受伤情已经过鉴定机构鉴定为伤残八级，后续医疗费用7000.00元。符合保险合同约定的身体残疾的情形。某保险公司应按合同约定给付郝XX残疾保险金20万元、意外医疗保险金5万元。某保险公司主张的损失补偿原则只适用于财产保险，而本案系《保险法》规定的人身保险合同纠纷，并不适用损失补偿原则。综上所述，郝XX请求某保险公司给付保险金25万元的诉讼请求应予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第十九条、第四十二条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第二条规定判决：中国太平财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效之日起十日内支付郝XX保险金25万元。案件受理费5050.00元,减半收取2525.00元，由中国太平财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。
二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据。
经二审审理查明，二审查明的事实与一审认定的事实一致，不再赘述。
本院认为，本案中郝XX所在单位齐市环卫处为郝XX等920人在某保险公司投保了《无忧团体意外伤害保险》，其中意外身故、残疾、烧烫伤每人保险金额20万元，意外医疗费每人保险金额5万元。投保人已足额缴纳了保费，保险合同合法、有效。在保险期间内，被保险人郝XX发生了保险事故，经鉴定构成了八级伤残，因此，某保险公司应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。保险公司虽上诉主张应依据相关的保险条款的约定，按照《人身保险残疾评定标准》评定伤残等级并按给付比例表中对应的比例进行赔付，但至本案二审审理中保险公司均未能提供充分证据证明已向投保人或被保险人提供了该保险条款，并对该条款中的免责条款的概念、内容及法律后果进行明确说明。郝XX所受伤残已经司法鉴定机关作出鉴定意见，确定为八级伤残，该鉴定依据是国家规定的标准。而保险公司提出的鉴定依据标准系其行业内部规定的标准，案涉鉴定意见无不当。某保险公司的以上上诉理由不予支持。关于残疾保险金给付数额问题，因郝XX所受损伤为八级伤残，其伤残赔偿金数额为117,582.00元，且该数额未超过《无忧团体意外伤害保险》基本保险金额限额，故郝XX就该保险应获得的残疾赔偿金应为117,582.00元。综上所述，某保险公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：
一、撤销黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2017）黑0202民初949号民事判决；
二、改判：某保险公司于本判决送达之日起十日内给付郝XX保险理赔金167,582.00元。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费5050.00元,减半收取2525.00元，由中国太平财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担1826.00元，由郝XX负担699.00元；二审案件受理费5050.00元，由中国太平财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担3651.00元，由郝XX负担1399.00元。
本判决为终审判决。
审判长　王　雷
审判员　梁　英
审判员　严凤兰
二〇一七年十月二十三日
书记员　杨　超