（2017）吉0622民初157号 人身保险合同纠纷 一审 民事 靖宇县人民法院 2017-08-29

原告：于XX，男，汉族，无职业，住靖宇县。
被告：某保险公司，住所：北京市西城区。
负责人：苏XX，系经理。
委托代理人：孙XX，北京市北斗鼎铭律师事务所律师。
原告于XX诉被告人身保险合同纠纷一案，本院于2017年2月13日立案受理，依法适用简易程序，于2017年8月7日公开开庭进行了审理。原告于XX，被告某保险公司的委托代理人孙XX到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
于XX向本院提出诉讼请求：依法判令某保险公司赔付其意外伤害保费150000元（300000X50%）及意外伤害住院津贴640元。事实和理由：2015年11月6日，其与某保险公司签订了人身保险合同，保单号为ABXXX60E02015Z301514B，约定意外伤害保额为300000元，意外住院津贴每天80元。在保险责任期限内，即2015年11月16日，原告在北京市昌平区阳坊镇西贯市村手串加工店（店主石龙）处加工木料时，不慎被电锯锯断左手腕，经北京市中正司法鉴定所鉴定为伤残6级伤残,2017年1月19日，被告向原告发送拒赔通知书，故于XX诉至法院。
某保险公司辩称：一、其不同意向原告理赔。理由为原告左手腕断伤，不属于意外，故不属于保险赔偿范畴。根据保险条款第十条约定，被保险人意外情形的构成应该是人力所不能控制的情况，不能事先预知的情况，而本案从原告陈述其受伤经过以及保险公司人员勘察的情况来看，原告受伤的地点为手串点，但手串的制作应该由专业的人员用专业方法制作，可原告不属于专业人员。原告是在手串店老板不在期间操作的，且其违反操作流程，故意将卡尺拿掉，不能排除原告故意为之。原告的受伤应当有预见性，不符合保险条款所约定的外来的突发的因素。二、保险条款责任免除部分第十一条第二项约定，被保险人自致形成的保险事故，保险公司不予赔偿，本案中，根据原告描述的受伤经过以及手串店老板的陈述表明原告的伤属其自致形成，故保险公司不应担责。三、原告未按被告要求提交佐证其意外事故证明，只有就医机构的就医诊疗证明，被告认为医疗证明只能表明受伤状态，不能表明受伤成因。四、原告曾向被告提供虚假证明，按照理赔要求，保险公司不应理赔。同时，在平安人寿保险公司的另案诉讼中，就原告的伤情成因已经委托天津明正司法鉴定中心鉴定，结论为原告的伤情按其陈述无法形成。综上，被告拒绝理赔。
经本院审理查明，2015年11月6日，于XX向某保险公司投保了个人人身意外伤害保险（保单号为ABXXX60E02015Z301514B），包括：个人人身意外伤害保险（保险金额为300000元）、附加意外伤害医疗保险（保险金额为30000元）、附加意外伤害住院津贴保险（每天80元）。被保险人为于XX，保险人为某保险公司。保险期间为2015年11月9日零时起至2016年11月8日二十四时止。于XX在2015年11月16日加工木料过程中被电锯将左手锯断，因伤情严重，在北京市红十字会急诊抢救中心住院治疗，诊断为：左腕关节离断伤，住院8天。后经北京市中正司法鉴定所对于XX的损伤进行伤残等级鉴定，鉴定意见为于XX的伤残程度属六级。
上述事实有经过庭审质证的书证、鉴定意见和当事人陈述等证据证明，本院予以确认。
本院认为：本案系人身保险合同纠纷，于XX与某保险公司的保险合同依法成立、有效，于XX在保险合同约定的保险期间内因意外事故致使身体受到伤害住院治疗并构成残疾，属于保险事故，太平洋人寿保险公司虽主张于XX的左腕关节离断伤不符合意外事故中的“非本意”条件所致，认为该伤害不属于意外保险责任范畴，对此于XX不予认可，某保险公司未提证据证明于XX所受伤害是由他人或自己自伤造成，故某保险公司应当按照约定的保险金额予以理赔。关于于XX要求的理赔数额符合保险合同约定及法律规定，本院予以确认。故于XX要求某保险公司给付意外伤害保险金150000元及意外伤害住院日额保险金700元的诉讼请求，本院予以支持。
综上，根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”之规定，判决如下：
被告某保险公司在判决生效后十日内赔付于XX意外伤害保险金150000元（300000元X50%=150000元），及意外伤害住院保险金640元（80元X8天=800元），共计150640元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3312元，减半收取1656元，由某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省白山市中级人民法院。
审判员　　张立文
二一七年八月二十九日
书记员　　施　文