（2017）鄂28民终1801号 人身保险合同纠纷 二审 民事 恩施土家族苗族自治州中级人民法院 2017-10-30

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：湖北省恩施市。
负责人：陈X，系该公司总经理。
委托诉讼代理人：吴XX，男，系该公司员工。
被上诉人（原审原告）：李X甲，男，汉族，住湖北省宣恩县。
委托诉讼代理人：李X乙，湖北夷水（宣恩）律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人李X甲人身保险合同纠纷一案，不服湖北省宣恩县人民法院（2017）鄂2825民初912号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司委托诉讼代理人吴XX、被上诉人委托诉讼代理人李X乙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司的上诉请求：1.依法撤销原审判决并改判；2.一、二审诉讼费由李X甲承担。事实与理由：依据投保人荆州市飞龙钢结构有限公司在某保险公司投保的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2012）》中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，被保险人李X甲因意外伤害致使其右手拇指、食指缺失，经司法鉴定为八级伤残程度，只能达到该表中六级伤残程度赔付保险金15%的标准。一审法院认定某保险公司应按照30%的比例赔偿李X甲伤残赔偿金，与前述保险条款约定不符，应当予以纠正。
李X甲辩称：1.上诉人所述的标准问题，从2014年1月1日起，新签发的保单都要执行《人身保险伤残评定标准》来执行，根本不存在由保险公司自行制定“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”。2.投保人李X甲与上诉人2015年4月15日签订保险合同时，上诉人也并没有明确告知投保险种是A型还是B型，而是随着保险单提供所附的条款时是团体人身意外伤害保险A型条款，因此，上诉人的理由是不成立的。
李X甲向一审法院起诉请求：某保险公司向李X甲支付意外伤害残疾保险金84000元、意外医疗保险金11700.80元，合计95700.80元；某保险公司承担一审的诉讼费。
一审法院认定事实:2015年4月15日，荆州市飞龙钢结构有限公司（以下简称飞龙钢结构公司）为其承建的宣恩县和平工业园的兴朝恒合一期厂房工程在某保险公司投保了“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”并附加意外伤害医疗保险，意外伤害保险金额560000元/人，意外伤害医疗保险金额40000元/人，交纳保险费12000.4元，保险期间为2015年4月15日起至2015年12月31日止。2015年5月24日，李X甲到飞龙钢结构公司承建的宣恩县和平工业园内的兴朝恒合一期厂房工地从事切钢板工作。2015年7月7日上午10时许，李X甲在该工地安装厂房切割钢板时，不慎被机器切断右手指。伤后相继在宣恩县民族医院、宜昌第一人民医院住院治疗，共花去医疗费53368.87元。后经法医鉴定，李X甲人身损害伤残程度评定为8级。2017年1月14日，李X甲向某保险公司申请保险理赔，某保险公司于2017年4月28日向李X甲赔付意外伤害残疾保险金84000元、意外医疗保险金28299.2元，合计112299.2元。根据某保险公司签发的保险单及所附条款约定，某保险公司应向李X甲支付意外伤害残疾保险金168000元、意外医疗保险金40000元，合计208000元，某保险公司只向李X甲赔付了112299.2元。
一审法院认为，投保人飞龙钢结构公司与某保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且没有违反法律、行政法规强制性规定，该保险合同的成立亦符合《保险法》的相关规定，故保险合同有效，对双方均具有法律约束力。本案的争议焦点在于保险人身保险伤残程度对应的保险金给付比例。《中华联合财产保险股份有限公司团体意外伤害保险A型条款》第五条第二款第一项规定：被保险人因遭受意外伤害，造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下见《标准》，见附表）所列伤残项目，保险人依照《标准》规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果对应标准规定的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付意外伤害残疾保险金。《行业标准》第三项规定：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。《行业标准》7.3：双手缺失（或丧失功能）大于等于30%对应的等级为8级。在本案中，李X甲遭受的伤害是在工作过程中因意外而遭受的伤害，符合意外伤害的构成要件，李X甲的伤残属于“意外伤害事故”，是人身保险意外伤害赔付的范围，某保险公司应按照合同约定履行支付保险金的义务。恩施施南法医司法鉴定所司法鉴定意见书的鉴定意见为李X甲伤残程度为伤残8级，根据《标准》相对应的保险金给付比例是30%，事故发生后，李X甲总共花费医疗费53368.87元，为此，某保险公司应向李X甲支付意外伤害残疾保险金168000元、意外医疗保险金40000元，合计208000元，事后，某保险公司只向李X甲赔付了意外伤害残疾保险金84000元、意外医疗保险金28299.2元，共计112299.2元，李X甲要求某保险公司支付余款95700.8元，证据充足，理由成立，应予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，判决某保险公司向原告李X甲赔付意外伤害残疾保险金168000元、意外医疗保险金40000元，共计208000元，减去已赔付的112299.2元，还应赔付95700.8元。案件受理费1096元，由某保险公司负担。
二审中，各方当事人均没有提交新证据。
经二审审理查明，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，综合双方的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：某保险公司向李X甲给付残疾赔偿金的标准，是按照《中华联合财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款（2014）》所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付比例表》）的赔偿标准，还是按照《中华联合财产保险股份有限公司团体意外伤害保险A型条款（2014）》所附《人身保险伤残评定标准》（以下简称《行业标准》）的赔偿标准予以赔偿。对此，本院分析评判如下：
飞龙钢结构公司与某保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且没有违反法律、行政法规强制性规定，保险合同真实有效，对双方均具有约束力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”本案一审中，双方对飞龙钢结构公司提交的在某保险公司投保的保单及所附保险条款《中华联合财产保险股份有限公司团体意外伤害保险A型条款（2014）》（以下简称《A型条款》）均没有提出异议，但在二审中，某保险公司辩称所附条款并非《A型条款》，而是《中华联合财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款（2014）》（以下简称《B型条款》），但没有提出充分证据证明所附条款为《B型条款》。此外，根据中国保险监督管理委员会2013年6月4日下发的保监发〔2013〕46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》第二项、第三项、第六项的规定及中国保险行业协会2013年6月8日下发的中保协发〔2013〕88号《关于印发人身保险伤残评定标准的通知》的规定，《B型条款》所附“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”已经于2013年6月4日被废止，保险公司2014年1月1日起新签发的保单应使用《行业标准》。故，某保险公司关于本案应采用保险合同所附条款《B型条款》赔偿标准的意见于法无据，一审法院按照《A型条款》第五条第二款第一项规定，按照《行业标准》计算意外伤害残疾保险金并无不妥，某保险公司上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1900元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　南庆敏
审判员　　李　丽
审判员　　杨　芳
二〇一七年十月三十日
书记员欧顺恩