（2015）阜民二终字第00075号 人身保险合同纠纷 二审 民事 阜阳市中级人民法院 2015-05-12

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地安徽省阜阳市。
负责人：马XX，该公司总经理。
委托代理人：杜XX，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：宋XX，男，汉族，住河南省新蔡县。
委托代理人：王XX，河南良策律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人宋XX人身保险合同纠纷一案，不服安徽省阜阳市颍州区人民法院于2014年12月25日作出的（2014）州民二初字第00570号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年4月27日公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托代理人杜XX，被上诉人宋XX的委托代理人王XX，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2013年1月5日，阜阳市三阳汽车销售有限公司作为投保人为宋XX等24人在某保险公司投保一份团体人身意外伤害保险，宋XX是被保险人之一。同日，某保险公司签发了AHXXXY1C9113B000004B号保险单一份。团体人身意外伤害保险为每人保险金额300000元，保障项目为身故保险金及残疾保险金；附加意外伤害医疗保险每人保险金额10000元，保险期间自2013年1月6日零时起至2014年1月6日零时止。2013年2月4日10时许，耿奔奔驾驶的皖KXXX12号货车倒车时，与常国良驾驶的皖SXXX10号货车（该车实际车主为宋XX）在G106线河南省新蔡县原收费站南侧修理厂门口临时停车修理时发生交通事故，致皖SXXX10号车上人员宋XX受伤，经新蔡县公安局交警大队道路交通事故认定书认定，耿奔奔负此事故的全部责任。宋XX受伤后先后在新蔡县人民医院、驻马店市中心医院、郑州大学第一附属医院、中国人民解放军第四军医大学西京医院住院治疗，经诊断，宋XX胰腺断裂、门静脉挫裂伤、多脏器功能损害、脑挫伤、肺挫伤等，住院计103天，开支医疗费合计238955.58元。2013年12月20日，驻马店新康法医临床司法鉴定所作出新康司鉴所（2013）临鉴字第249号司法鉴定意见书，鉴定意见为，宋XX腹部损伤伤残等级为八级，宋XX支付鉴定费700元。2014年9月17日，宋XX提起诉讼，请求判决，某保险公司支付医疗费10000元、护理费20085元、误工费37386.8元、住院伙食补助费5150元、营养费3090元、残疾赔偿金138684元、精神损害抚慰金15000元、被抚养人生活费25891.1元、交通费12090元、住宿费10400元、鉴定费700元，合计278476.9元。
另查明，河南省新蔡县人民法院作出的（2014）新民一初字第25号民事判决，确认宋XX残疾赔偿金为122655.72元。
原审法院认为：阜阳市三阳汽车销售有限公司与某保险公司签订的保险合同合法有效，双方均应按约履行义务。宋XX作为被保险人于保险期间内发生意外事故，人身受到损害，且构成八级伤残，某保险公司应当按合同约定给付残疾保险金122655.72元及住院医疗保险金10000元，对宋XX的上述合理损失，予以支持；对宋XX主张的其他诉求，因不属于涉案保险合同的赔偿范围，不予支持。某保险公司辩称，宋XX的伤残未能达到保险合同约定应当赔付的级别7级以上，其公司不应赔付。原审法院认为，虽然保险条款中列明的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对七级以下残疾的赔偿比例未作规定，但是该保险条款属于格式条款，其给付比例表中对于七级以下伤残未规定赔付金额的规定，属于格式合同中的免责条款，某保险公司未提供充分证据证明其公司已尽到明确说明义务，该条款对本案的投保人无效，故某保险公司的抗辩理由不能成立。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、某保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔付宋XX保险金132655.72元（122655.72元＋10000元）；二、驳回宋XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5477元，由原告宋XX负担2477元，被告某保险公司负担3000元。
宣判后，某保险公司不服上诉判决，向本院提起上诉称：宋XX已经从人民财险颍州支公司获得医疗费全额赔偿，故一审法院判决其公司承担医疗费错误。其公司仅应承担保险单列明的1-7级伤残及对应的伤残给付，宋XX8级伤残，不属于保险单列明的保险责任范围，故一审法院判决其公司承担伤残赔偿金错误。请求二审法院，撤销一审判决，发回重审或改判其公司不承担任何损失。
宋XX庭审中辩称：保险合同合法有效，被保险人在保险期间发生保险事故，某保险公司应承担赔偿责任。保险条款中的免责条款，某保险公司未进行明确说明，对其不产生法律效力。
二审中，双方当事人均未提供新证据，对一审中提供的证据未提出新的质证意见。结合二审查明的事实，本院对一审查明的事实予以认定。
本院认为：阜阳市三阳汽车销售有限公司与某保险公司签订的保险合同合法有效，双方均应按合同约定履行义务。被保险人宋XX在保险期间内发生意外事故，人身受到损害，经鉴定构成八级伤残，事实清楚。宋XX从人民财险颍州支公司获得医疗费全额赔偿属于第三方车辆侵权赔偿，该赔偿与本案阜阳市三阳汽车销售有限公司为宋XX投保的人身意外伤害保险不属于同一法律关系，故某保险公司关于其公司不应承担宋XX医疗费的上诉理由不能成立。关于某保险公司上诉称，宋XX8级伤残，不属于保险单列明的保险责任范围问题。本院认为，保险条款属于格式条款，某保险公司未提供充分证据证明，其公司就保险条款中免责条款向投保人明确说明，故免责条款不产生效力。综上，某保险公司的上诉理由均不能成立，对其上诉请求，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5477元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　张玉贞
审判员　　刘　伟
审判员　　褚颍芬
二一五年五月十二日
书记员　　叶志强