（2015）葫民终字第00553号 人身保险合同纠纷 二审 民事 葫芦岛市中级人民法院 2015-06-03

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：张X。
委托代理人：韩XX。
被上诉人（原审原告）：秦XX。
委托代理人：张XX。
上诉人某保险公司与被上诉人秦XX因人身保险合同纠纷一案，不服绥中县人民法院（2014）绥民二初字第000315号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人韩XX、被上诉人秦XX的委托代理人张XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2012年5月19日，某保险公司与投保人辽宁绥二建工集团有限公司（以下简称绥二建公司）签订了短期健康保险和意外伤害保险保险单，投保人绥二建公司为自己的工作人员在金丝新天地住宅小区，其中意外伤害保险限额为18万元／人，意外伤害医疗保险限额为2.92万元／人，意外伤害保险金额根据伤残等级一至十级依次为18万、15万、12万、10万、8万、6万、4万、3万、2万、1万。意外医疗责任免赔100元，并按实际住院天数给付20元／天住院津贴。保险期间从2012年5月19日起至2013年12月31日止。
另查明，2013年4月1日，秦XX与投保人绥二建公司签订了《劳动合同书》，投保人绥二建聘用秦XX为其劳动合同制员工，双方约定，合同期限为从2013年4月1日起至2014年4月1日止，工作地点为绥中万家金丝新天地19、20号楼，同时约定了双方的权利和义务。2012年8月10日，秦XX在金丝新天地住宅小区，物料斗不慎落到脚上，将秦XX右足大脚趾碰伤，造成秦XX右足大脚趾骨折，经秦XX申请，绥中县人民法院委托葫芦岛滨城法医司法鉴定所作出的葫滨法司鉴所（2014）残鉴字第417号司法鉴定检验意见书认定，秦XX身体致残程度为十级。此次事故造成秦XX如下损失：1、伤残赔偿金10000元；2、医疗费6679.8元；3、住院补助费960元；4、鉴定费1500元，总计19139.8元。
原审法院认为，投保人绥二建公司与某保险公司之间保险合同为有效的合同，投保人为自己工作人员（被保险人）在某保险公司处投保了平安建筑工程团体意外伤害保险的意外伤害残疾及意外伤害医疗保险，秦XX作为投保人绥二建公司的工作人员即保险合同的被保险人，可以作为原告起诉某保险公司。某保险公司辩称，秦XX在事故发生后未到安全生产委员会备案，故对其损失不予赔偿。发生安全事故后到行政机关备案属行政管理行为，而双方签订的合同约定，如发生保险事故，某保险公司应付赔偿义务，且该约定属于格式条款，该格式条款某保险公司未能提供证据证明已尽到明确告知义务，故对某保险公司的辩称不予采纳。秦XX在保险期间内发生了保险事故，某保险公司应按合同约定履行义务。此次事故造成秦XX十级伤残。某保险公司要求重新鉴定，而某保险公司在法庭给予的时间内未提出重新鉴定申请，该伤残鉴定报告书是绥中县人民法院委托葫芦岛市滨城法医司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，该意见书客观反映了秦XX的伤害情况，程序合法，予以采信。根据双方的保险合同约定，十级伤残的赔偿金为10000元，故对秦XX请求的伤残赔偿金10000元予以支持。秦XX在此次事故中发生了医疗费6679.8元。某保险公司辩称，根据双方合同约定，应到二级或二级以上医院进行治疗，该条款系格式条款，某保险公司未能提供证据证明自己对秦XX尽了明确说明义务，且秦XX提供的医疗收据系正规医院出具的收据，对某保险公司的辩称不予采纳，对秦XX的该项请求予以支持。秦XX住院48天，根据保险合同的约定，住院每天补助20元，共计960元，故对秦XX的该项请求予以支持。秦XX为查明自己的伤残情况，发生鉴定费1500元。某保险公司辩称，该费用是间接损失，某保险公司不予承担。秦XX发生的鉴定费为查明自己损失发生的合理的、必要的费用，故对秦XX请求予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条、第三十一条之规定，判决：某保险公司于判决生效后七日内给付秦XX保险金19139.8元。案件受理费300元，邮寄费80元，共计380元，由某保险公司承担。
上诉人某保险公司不服原审判决，上诉称：绥二建公司与我公司签订了《建设工地团体意外伤害事故保险合同》，对该合同的内容双方当事人是知道和明确的，保险公司尽了告知义务。合同约定：在施工工地发生意外伤害事故，须报请当地的安全生产监督管理部门（以下简称安监局）备案，并由安监局出具发生意外伤害的事故证明，保险公司对意外伤害受害人予以赔偿。上报安监局是法律的规定，绥二建公司在意外事故发生后，没有按合同的约定上报安监局，安监局没有出具意外伤害事故证明，就证明不了在施工工地发生事故，绥二建公司构成违约，故我公司不承担被上诉人的保险金赔偿。请求撤销原判，依法改判上诉人不承担被上诉人的保险金赔付。
被上诉人秦XX辩称：上诉人与被上诉人系保险合同关系，双方应适用保险法的相关规定，上诉人说发生意外伤害事故必须上报安监局，否则不予赔付。这是保险公司单方制定的免责格式条款，对于该条款保险人有两项义务即“提示”及“明确说明”，并对免责条款以特殊的字体、字号、颜色等与一般合同内容相区别。但保险公司未提供证据证明其履行了免责条款的提示及明确说明义务，因此，其以发生意外伤害后未上报安监局为理由拒付保险金不能成立。综上，应驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
经本院审理查明，原判认定事实属实。
本院认为，上诉人某保险公司与绥二建公司之间签订的短期健康保险和意外伤害保险，是当事人真实的意思表示，又不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护。被上诉人秦XX作为投保人绥二建公司的工作人员即保险合同的被保险人，在保险期间内发生了保险事故，某保险公司应按合同约定履行义务。某保险公司认为，秦XX在事故发生后未到安监局备案，故对其损失不予赔偿。发生安全事故后到行政机关备案属行政管理行为，且该约定属于格式条款，对此，应当作出不利于某保险公司的解释，即某保险公司应承担对秦XX的赔偿义务。同时，该格式条款某保险公司未能提供证据证明已尽到提示或明确说明的义务，故该免责条款不产生法律效力。综上，上诉人的上诉理由不能成立，依法不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长　　张国军
审判员　　唐金荣
审判员　　刘　伟
二一五年六月三日
书记员　　张　静