（2015）惠中法民二终字第464号 人身保险合同纠纷 二审 民事 惠州市中级人民法院 2015-12-10

上诉人某保险公司。
委托代理人符俊，广东启源律师事务所律师。
委托代理人王海东。
被上诉人（原审原告）黄XX。
被上诉人（原审原告）廖XX。
两被上诉人共同委托代理人汤芙新。
上诉人某保险公司因人身保险合同纠纷一案，不服惠州市惠城区人民法院（2015）惠城法民二初字第545号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由审判员徐国华担任审判长，审判员陈金升、代理审判员江玮组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人的委托代理人符俊、被上诉人的委托代理人汤芙新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审诉辩意见
原告黄XX、廖XX诉称：原告家属廖某一系紫金县东日铸造有限公司员工。紫金县东日铸造有限公司在某保险公司投保人身意外伤害保险，保险期限为2015年3月19日起至2016年3月19日止，廖某一是该人身意外伤害保险合同约定的被保险人之一，其中人身意外伤害（身故）保险金额为50万元、医疗费限额5万元，住院津贴50元/天。2015年3月27日12时10分许，被保险人廖某一在厂区被从货牢上掉落的货物（铁块）砸中受伤，于2015年3月28日经抢救无效死亡。被保险廖某一因涉案伤害花费医疗费19467.95元。依据合同，被告还应该支付住院期间津贴50元/天*2天=100元，人身意外伤害（身故）保险金额为50万元。也即，被告应向原告支付的保险金共为人民币519567.95元(医疗费19467.95元+住院期间津贴100元+身故保险金额为50万元）。原告就此次意外伤害向被告提出索赔后，被告书面答复廖某一所受伤害不属于保险责任。
原告认为，投保人与被告签订的保险合同合法有效，原告家属廖某一所受伤害属于保险责任并在保险期限范围内。被告怠于履行支付保险金义务已经构成严重违约。诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险金人民币519567.95元；2、本案诉讼费用由被告承担。
被告某保险公司辩称：一、本事故属于保险免责事由，故保险人不承担赔偿责任。本次事故发生在2015年3月27日，被保险人廖某一驾驶摩托车时被旁边货车上的废铁重物砸中身亡，经我司核实，廖某一无证驾驶、其驾驶的燃油摩托车无行驶证。依据《团体人身意外伤害保险条款》第十二条：无证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车发生的意外伤害事故不属于保险责任。故本次事故根据保险合同的约定，不属于保险责任，我司不承担赔偿义务。二、诉讼费属于保险责任免除情形，答辩人不承担支付义务。
一审查明的事实
原审查明：原告家属廖某一系紫金县东日铸造有限公司员工。紫金县东日铸造有限公司在某保险公司投保人身意外伤害保险，保险期限为2015年3月19日起至2016年3月19日止，廖某一是该人身意外伤害保险合同约定的被保险人之一，其中人身意外伤害（身故）保险金额为50万元、医疗费限额5万元，住院津贴50元/天。2015年3月27日12时10分许，被保险人廖某一在厂区被从货牢上掉落的货物（铁块）砸中受伤，于2015年3月28日经抢救无效死亡。被保险廖某一因涉案伤害花费医疗费19467.95元。依据合同，被告还应该支付住院期间津贴50元/天*2天=100元，人身意外伤害（身故）保险金额为50万元。也即，被告应向原告支付的保险金共为人民币519567.95元(医疗费19467.95元+住院期间津贴100元+身故保险金额为50万元）。原告就此次意外伤害向被告提出索赔后，被告书面答复廖某一的所受伤害不属于保险责任。
一审裁决结果和理由
原审认为：本案争议的焦点在于死者廖某一发生意外是否与无证驾驶有因果关系，是否属于保险合同规定的免责条款。由公安局出具的证明可知，此事件发生在厂区内，系由于货车绑带断裂，铁块跌落砸到死者导致，属于意外伤亡事件，而不属于交通事故，因此原告提出死者廖某一发生意外与无证驾驶没有因果关系，不属于保险合同规定的免责条款，其诉请被告支付保险金的请求，予以支持。被告认为死者的死亡系无证驾驶导致且属于免责条款的抗辩理由不成立。综上所述，被告应在人身意外伤害保险范围内赔偿50万元，意外伤害医疗保险范围内赔偿19467.95万元，意外伤害住院津贴保险范围内赔偿100元，共计519567.95元，原告请求被告予以赔偿519567.95元，依法予以支持。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十八条、第三十一条（四）项的规定，作出如下判决：
被告某保险公司自本判决生效之日起七日内向原告黄XX、廖XX赔付保险金519567.95元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费4498元，由被告某保险公司负担。
二审诉辩意见
上诉人某保险公司上诉称：一、本案涉及的人身意外保险合同属于商业保险合同，其由投保单、保险单、及保险条款三部分组成，在保险合同中，既有保险人应承担保险赔偿责任的条件及金额的相关约定，也有因被保险人违反法律法规相关规定的行为的情形下保险人免于承担赔偿责任的相关约定。两部分约定都是合同的组成部分，对于免责条款部分只要不违反法律的规定，应属于合法有效条款，对保险人和被保险人均有法律效力，双方均应严格遵照履行。本案中保险条款第12条约定，无驾驶证或驾驶无效行驶证的机动车发生的意外伤害事故不属于保险责任，符合法律规定。该条款应属于有效条款，一审法院对保险合同的内容割裂使用，对保险合同约定保险人承担责任条款予以确定，对保险人免除责任条款却不予认可。在没有否认保险条款第12条的有效性的情况下却不采纳对保险人及被保险人均有约束力的该条款，其判决结果明显违反合同约定。二、本案被保险人廖某一无驾驶证驾驶无有效行驶证的机动车发生的意外伤害事故，虽不属于道路交通事故，但其行为本身已违反我国道路交通安全法的禁止性规定。由于其无证驾驶行为具有高度危险性，其行为与事故造成死亡结果是否有因果关系本案也没有相关的证据予以确认。一审法院仅由于该意外事故不属于道路交通事故就认定廖某一的死亡与无证驾驶之间无因果关系，缺乏事实依据，且保险条款第12条约定保险人免责并不以无驾驶证与死亡结果有关系为条件。因此，一审判决缺乏事实依据。上诉请求：撤销原判，改判上诉人不承担赔偿责任；本案诉讼费由被上诉人承担。
被上诉人黄XX、廖XX口头答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉人的上诉，维持原判。
二审查明的事实
本院查明：原审查明的事实属实，本院予以确认。
二审裁判结果和理由
本院认为：紫金县东日铸造有限公司为其职员廖某一在上诉人处投保人身意外伤害保险，其中身故保险金额50万元、医疗费限额5万元、住院津贴50元/天，上诉人同意承保并与投保人紫金县东日铸造有限公司签订了保险合同，投保人支付了保险费，因此，应认定保险合同有效。
本案的争议焦点在于死者廖某一无证驾驶、驾驶无有效行驶证的机动车发生的意外事故，是否属于上诉人的保险责任。经查，上诉人提交的《团体人身意外伤害保险条款》第十二条责任免除之二、（四）条约定：“被保险人无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动车期间，保险人对被保险人身故、××不负任何给付保险责任。”该条款属于格式条款，上诉人主张依据该条款约定对死者廖某一意外伤亡事故不承担保险责任，但未提交任何证据证明已就相关免责条款向投保人履行了明确说明义务，该免责条款对投保人和被保险人不发生法律效力。再者，据公安机关出具的证明可知，此事件系由于货车绑带断裂，铁块坠落刚好砸到廖某一导致廖某一死亡，属于意外伤亡事件，廖某一发生意外死亡与无证驾驶、驾驶无证机动车之间不存在因果关系。因此，上诉人主张按照上述免责条款予以免责，理由不能成立，不予采纳，上诉人应向被保险人廖某一的亲属即被上诉人承担保险赔偿责任，原审认定保险赔偿金519567.95元经本院核查无误。
综上，上诉人请求改判免责，理据不足，不予支持。原审认定基本事实清楚，适用法律和实体处理正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8996元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　徐国华
审　判　员　　陈金升
代理审判员　　江　玮
二一五年十二月十日
书　记　员　　徐静华