（2015）南民三金终字第01050号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 南阳市中级人民法院 2015-11-30

上诉人（原审被告）某保险公司。
法定代表人吴明举，总经理。
委托代理人曹祥营，河南华都律师事务所律师，特别授权。
被上诉人（原审原告）黄XX，男，汉族，住河南省西峡县。
委托代理人刘兵，河南宇洋律师事务所律师，特别授权。
上诉人某保险公司与被上诉人黄XX为人身意外伤害保险合同纠纷一案，西峡县人民法院作出（2015）西民二初字第260号民事判决，上诉人某保险公司不服原判，提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人曹祥营、被上诉人黄XX的委托代理人刘兵到庭参加了诉讼。现已审理终结。
原审查明：2013年4月8日，原告在被告处缴纳100元保险费投保中华幸福卡B款-家庭成员人身意外伤害保险。保险单号012013411309006020213000030，保险期间自2013年4月9日--2014年4月8日。投保时约定的被保险人包括：黄XX、黄东朝、王玉珍。被告业务员为原告输入了保险单号及密码，激活了保险单，未讲解保险条款相关内容。
2013年10月14日，原告在S311西峡县军马河镇孙门村大柳树组横过道路时，被庞彦刚驾驶豫RXXX78小轿车碰撞，造成原告受伤的交通事故。事故认定庞彦刚负事故主要责任。事故后原告入住南阳市中心医院住院治疗38天，支出医疗费44334.85元，出院诊断耳外伤、颈椎外伤。2014年5月23日经南阳溯源法医临床司法鉴定所鉴定，原告因交通事故致颈椎损伤，术后遗留颈部活动功能丧失程度构成八级伤残，后续二次手术费9400元。
另查，中华幸福卡保险卡上“保障范围”及“投保细则”以黑体形式标注，对项下具体内容以普通字体显示。保障范围：保障项目：人身保险（每人保险金额按合计保险金额均分），意外身故、残疾和烧烫伤合计保险金额50000元，保障范围解释：被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或烧烫伤的，我们依照约定给付保险金。意外医疗伤害保险合计保险金额3000元，保障范围解释：被保险人因意外事故而进行治疗，我们对被保险人实际支出的，符合当地社保规定可报销的医疗费用，每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例赔付意外医疗保险金。投保细则：本保险以家庭为单位投保，被保险人最多为5人。......◇实际被保险人以持卡人投保时确定的被保险人信息为准。◇每一被保险人人身保险金额为合计保险金额按实际被保险人数相应均分，对每一被保险人人身保险的各项赔付金额以其相应保险金额为限。
在保险卡所附《中华联合财产保险股份有限公司家庭平安人身意外伤害保险条款》保险责任部分载明，“本保险合同的保险责任分为三款，即A、B、C款，其中A款为基本保障，B、C款为可选保障。（一）A款：意外伤害保险责任。在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（除港澳台地区）因遭受意外伤害事故导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付意外伤害保险金：1、......2、意外残疾保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因导致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给附表一》所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给附表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金。......（二）B款：意外医疗保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不含港澳台地区）二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构治疗所指出的符合本保险社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担给付责任：1、保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除人民币100元免赔额后按80%的给付比例；或按保单约定的免赔额及给付比例，在保险金限额内给付意外医疗保险金。2、......3、本保险合同B款为费用补偿型合同，使用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。”
上述事实，有原被告当庭陈述及相关证据在卷佐证，可以作为本案定案依据。
原审认为：原、被告之间存在真实有效的保险合同关系。被保险人发生保险事故后，被告应当按照保险合同约定承担相应的保险责任。在诉讼中，被告对原告伤情鉴定提出异议，申请以《中华联合财产保险股份有限公司家庭成员意外伤害保险条款（2014版）》中规定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为鉴定标准对原告伤残程度进行鉴定，本院认为，该《行业标准》系2014版保险条款中约定的伤残评定标准，对2013年投保的原告不具有溯及力和约束力，故对被告申请对原告伤情重新鉴定不予准许。本案中，原告投保时约定的被保险人为3人，在保险条款中，约定的人身保险的意外伤害保险责任每人保险金额限额为16666.6元（50000元÷3），约定的意外医疗伤害保险的保险责任每人保险金额限额为1000元（3000元÷3）。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，中华幸福卡保险卡上“保障范围”部分“意外医疗伤害保险合计保险金额3000元，保障范围解释：被保险人因意外事故而进行治疗，我们对被保险人实际支出的，符合当地社保规定可报销的医疗费用，每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例赔付意外医疗保险金。”及保险卡所附《中华联合财产保险股份有限公司家庭平安人身意外伤害保险条款》意外伤害保险责任部分按照伤残等级比例赔付条款及意外医疗保险责任扣除免赔额后按照80%比例赔付的条款属于保险法规定的“免除或减轻保险人责任”的条款，在诉讼中被告未能提交证据证明其已就该减轻保险人责任的条款尽到明确说明义务的证据，故该部分条款不产生效力。故被告应当按照保险合同约定，支付原告意外伤害及意外伤害医疗保险金共计17666.6元。根据《保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”的规定，对被告辩称原告受伤是因交通事故造成，原告的损失应有肇事车辆赔偿，保险公司不应再赔偿的意见本院不予采纳。
原审判决：1、被告某保险公司于判决生效后三十日内赔偿原告黄XX保险金17666.6元。2、驳回原告黄XX其他诉讼请求。案件受理费1124元，原告黄XX负担750元，被告某保险公司负担374元。
某保险公司上诉称，原审适用鉴定标准错误，本案发生时，《人身保险伤残评定标准》已经出台，应当适用人身保险伤残评定标准，原审据以认定的鉴定标准系交通事故鉴定标准与本案不符，应当重新鉴定。
被上诉人答辩称，《人身保险伤残评定标准》系2014版保险条款中约定的伤残评定标准，对2013年投保的原告不具有溯及力和约束力，故原审对上诉人申请对被上诉人伤情重新鉴定不予准许是正确的。原审认定事实清楚处理适当，应予维持。
根据诉辩双方的意见，本院确定本案的争议焦点为：原审据以认定的鉴定标准是否适当应否重新鉴定
各方当事人均无新的证据向本院出示质证。
本院查明的事实与原审一致。
本院认为，本案当事人黄XX于2013年4月8日，在上诉人处缴纳100元保险费投保中华幸福卡B款-家庭成员人身意外伤害保险。该保险并未约定身体受到伤害后应适用何种鉴定标准，且上诉人所说的《人身保险伤残评定标准》系2014版保险条款中约定的伤残评定标准，对2013年投保的被上诉人不具有溯及力和约束力，故原审对上诉人申请对被上诉人伤情重新鉴定不予准许是正确的。原审认定事实清楚处理适当，应予维持。上诉人的上诉理由本院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费242元由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长李显娥
审判员李郧钦
审判员祖祯祺
二〇一五年十一月三十日
书记员徐益轾