（2017）鄂05民终3475号 人身保险合同纠纷 二审 民事 宜昌市中级人民法院 2017-12-14

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地宜昌市伍家岗区。
负责人：闫XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：郭X，湖北三峡律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王XX，男，土家族，住五峰土家族自治县。
委托诉讼代理人：谢XX，湖北德豪律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人王XX人身保险合同纠纷一案，不服五峰土家族自治县人民法院（2017）鄂0529民初354号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原审判决，发回重审，或者改判某保险公司不承担赔偿责任；本案一审、二审案件受理费由王XX负担。事实和理由：1、王XX在一审中所举证据均非原件，其辩称所有理赔资料均在某保险公司手中不属实。虽然某保险公司对王诗元因工受伤的事实基本认可，但因缺少申请理赔的关键证据原件，某保险公司无法赔偿。一审法院在没有核对复印件与原件无异，且某保险公司对所有证据复印件均不认可的情况下，采纳王XX提交的所有证据复印件，属于重大程序性错误。2、本案建设工程团体意外伤害保险及附加建设工程意外伤害团体医疗保险属于人寿保险，按照《合同法》及其司法解释，不得转让，王XX不具有诉讼主体资格。3、某保险公司在一审中提交了保险条款，同时提交了投保人盖章确认的投保单，保险条款约定了身故保险责任必须是被保险人遭受意外伤害之日起180日内以该意外事故为直接原因身故的，但王诗元是事故后一年多才死亡，不属于保险责任。医疗保险金中，约定了住院费只赔偿意外事故发生后180日内的费用，门诊费只赔偿意外事故发生后15日内的费用。上述条款均履行了告知义务，某保险公司不应当赔偿。
王XX辩称，1、本案诉讼之前，王XX就将理赔资料的原件交给了某保险公司，申请理赔不成才诉讼到法院。保险理赔资料已被某保险公司收取的事实，一审已经查明。某保险公司在法院要求提交原件的情况下拒不提供，应承担不利后果。2、虽然涉案保险金受益人是王志安、尹德静，但王志安、尹德静将该权利转让给了王XX，王XX继受取得了本案的请求权及终身受益权。且涉案保险金属于遗产，为纯粹的财产权，财产权当事人可以自由处分。3、王诗元遭受意外事故180日后死亡，不能作为某保险公司拒赔的理由。某保险公司未提交证据证明其已尽到告知说明义务。且该条款会促使保险受益人在利益的驱使下对被保险人消极治疗，有违公序良俗。某保险公司的该拒赔理由与保险旨在分担风险的立法本意相冲突。综上，请求二审法院驳回某保险公司的上诉，维持原判。
王XX向一审法院起诉请求：1、判令某保险公司支付王XX死亡保险金600000元，医疗保险金50000元，合计650000元。2、本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2015年4月15日，泸州市第七建筑工程公司为五峰渔洋关杨家冲保障安居住房项目工人50人在某保险公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险和附加短期意外伤害医疗保险。建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险每人保额600000元，附加法定伤残鉴定标准保险每人保额600000元，附加短期意外伤害医疗保险每人保额50000元，保险期间为2015年4月16日至2016年1月16日，合同编号为AWXXX7E0815B000184T。王诗元系该合同项下的被保险人，其于2015年8月30日在该项目施工工地发生工伤，有五峰土家族自治县安全生产监督管理局的事故调查报告为证，经治疗无效于2016年11月1日死亡，经五峰土家族自治县公安司法鉴定中心鉴定为符合颅脑损伤后出现并发症（外伤性癫痫）致脑功能障碍死亡特征。治疗期间的支出医疗费用145478.29元。被保险人王诗元的法定继承人为王志安和尹德静，王志安和尹德静于2017年5月23日将保险理赔的权益转让给王XX。
一审法院认为，编号为AWXXX7E0815B000184T的保险合同依法成立，合法有效，投保人和保险人应该按照约定履行合同义务。被保险人王诗元在保险期间内死亡，保险人应该按照约定进行理赔。王XX受让取得王诗元的保险权益，有权依约请求某保险公司进行赔偿。王XX请求某保险公司按照死亡保险金600000元，医疗保险金50000元的标准进行赔付，某保险公司认为王诗元不是在合同约定的受伤后180日内死亡且王XX没有提供相关证据原件来支持其诉讼请求，法院应该驳回其诉讼请求的抗辩不能成立，因为某保险公司在庭审中对本案的基本事实已经认可，仅仅以王XX未当庭提供理赔材料原件而否定其诉讼请求是不成立的。对某保险公司辩称王诗元不是在合同约定的事故发生后180日内死亡，应该按照合同约定的残疾保险责任赔偿的意见亦不予采纳，因为该次事故是王诗元死亡的直接原因，有司法鉴定为证，某保险公司提供格式合同，只在被保险人自意外发生之日起180日内身故时才按照死亡保险责任赔偿，该条款免除了保险人依法应当承担的义务，排除了被保险人依法应该享有的权利，该条款为无效条款，某保险公司应该按照身故保险责任进行赔偿。因此某保险公司应该按照约定赔付王XX死亡保险金和医疗保险金合计650000元。综上，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十九条、第四十二条之规定，判决：某保险公司在判决生效之日起十日内向王XX支付被保险人王诗元死亡保险金和医疗保险金共计650000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费10300元，减半收取5150元，由某保险公司承担。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案二审的争议焦点为：1、本案一审采信证据是否合法。2、某保险公司是否应当理赔。
针对焦点1，某保险公司一审中提交了泸州市第七建筑工程公司为五峰渔洋关杨家冲保障安居住房项目（1＃、2＃、3＃楼）建筑工程购买“建筑工程施工人员团体人身意外伤害险附加十级伤残鉴定及意外医疗”保险的投保单，对应的即为王XX一审提交的保单号为AWXXX7E0815B000184T的保险单，保险单虽为复印件，但可以证实某保险公司须对该项目上被保险范围内的施工工人的人身意外伤害承担相应的保险责任。对于王XX为证明王诗元属于被保险人及王诗元因施工出现意外身亡的事实而提供的证据，包括《五峰渔洋关杨家冲保障安居住房项目1＃-3＃楼“8.30”高处坠落事故调查报告》、《居民死亡医学证明推断书》、《死亡户口注销证明》、五峰土家族自治县公安司法鉴定中心《鉴定意见告知书》，虽都为复印件，但某保险公司在一审庭审中承认诉讼之前，曾收到过上述保险索赔资料复印件的原件，即表明上述复印件并非凭空捏造，能够证明王诗元保险事故基本事实的成立。某保险公司陈述其口头拒绝理赔后，将索赔资料原件返还给了王XX，但其在诉讼中并没提出返还相关索赔资料原件的证据。且某保险公司在本案二审的上诉状中也表述了“对王诗元因工受伤的事实基本认可，但因缺少申请理赔的关键证据原件，所以无法赔偿。”一审结合双方对王诗元在工地受伤的基本事实没有争议，再根据上述复印件证据作出事实认定，并不属于重大程序性错误。
针对焦点2，某保险公司是否应当理赔的问题。首先，某保险公司对王XX是否具有本案诉讼主体资格持异议，认为王诗元的人寿保险赔偿请求权转让行为无效。本院认为，泸州市第七建筑工程公司购买的本案所涉建筑工程施工人员团体人员意外伤害保险属于商业险类别，而被保险人王诗元并没有指定受益人，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条第一款第（一）项之规定，“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；”即在被保险人死亡且没有指定受益人的情况下，保险金便成为被保险人的遗产，遗产作为纯财产性权益，可以自由转让。即王XX与王诗元的法定继承人王志安、尹德静达成的保险金受益权转让协议，属于纯财产性质的债权转让，不违反法律规定，为有效协议，王XX因为上述转让依法取得诉讼主体资格。某保险公司上诉称王XX不具有诉讼主体资格的理由不能成立。其次，对于某保险公司上诉称王诗元在事故发生180日后死亡，不属于赔偿范围的问题。虽然泸州市第七建筑工程公司与某保险公司签订保险合同时，有关于“被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的……保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金”之约定，但由于该约定属于对保险公司的赔偿责任的限定，应属限制保险公司赔偿责任的责任免除条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中某保险公司并未就该条款已向投保人特别说明进行充分举证，上述条款依法不发生法律效力。且该条款为格式合同条款，即便某保险公司作出了提示或者明确说明，对该条的理解和适用，也要结合案情本身的客观事实，从维护公平的角度，作出有利于被保险人的解释。本案中，王诗元在意外伤害事故发生后就一直在医院进行治疗，直至医治无效而死亡，有司法鉴定为证，能够证明该起意外伤害事故是其死亡的直接原因。本案并不存在被保险人因意外伤害拖延治疗致伤情恶化而身故，有损保险人利益之情形。若以被保险人死亡时间超过遭受意外伤害事故180日而拒赔，则有违公序良俗，既不利于对生命权的保障，也还会促使保险受益人在保险利益的驱使下对被保险人消极医治之可能。因此，综合上述理由，本院对某保险公司依据该条推定王诗元发生事故180日后死亡不属于承保范围的上诉理由不予支持。
综上，某保险公司的上诉理由均不能成立。一审认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10300元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　廖朝平
审判员　　刘乾华
审判员　　黄孝平
二〇一七年十二月十四日
书记员张程程