（2017）川15民终2201号 人身保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2017-11-29

上诉人（原审被告）：某保险公司,住所地四川省宜宾市翠屏区。
主要负责人：詹XX，副总经理。
委托诉讼代理人：谭XX，四川景上律师事务所律师。
委托诉讼代理人：陈X，四川景上律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：严XX，男，汉族，住四川省高县。
委托诉讼代理人：代XX，四川忠仁律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人严XX人身保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2017）川1502民初4655号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人陈X，被上诉人严XX的委托诉讼代理人代XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.依法改判一审判决；2.由严XX承担二审诉讼费等费用。事实和理由：1.伤残等级比例赔付表及职业分类表不是免责条款而是责任条款；2.某保险公司已对上述条款尽到了提示和明确说明义务；3.现有证据无法证明保险卡是彭长新激活的，也不能证明是某保险公司的员工激活的；4.本案已过两年诉讼时效，民法通则与保险法的规定不一致，因保险法是特别法本案的诉讼时效应以保险法的规定为准。
严XX辩称，1.依照保险法司法解释二第九条的规定比例赔付表、职业分类表属于减轻、免除保险人义务的格式条款，属于免责条款；2.某保险公司只在原审庭审中提供了激活流程图复印件，且无原始证据相对应，其真实性无法核实，且某保险公司未提供2012年该卡的激活流程，未举证证明对比例赔付条款及职业分类表进行了提示和明确说明；3.因严XX在事故发生后向某保险公司理赔而某保险公司未出具书面拒赔通知书，因此谈不上严XX权益受到侵害，民法通则与保险法关于诉讼时效起算点的表述有差异，如果诉讼时效的起算点以“保险事故发生之日”与诉讼时效的本意相悖，因此保险法规定的“保险事故发生之日”应理解为保险公司拒赔之日，2015年至2016年间严XX多次向某保险公司主张理赔，故本案未过诉讼时效。
严XX向一审法院起诉请求：1.请求判令某保险公司支付残疾保险金200000元、医疗保险金20000元、住院津贴保险金1850元；2.本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2012年6月15日，经保险代理人彭长新介绍严XX在某保险公司处投保了两份《渤海e卡通-个人》产品保险，保险单载明：被保险人严XX，保险金额119000.00元，保险期间自2016年6月19日零时起至2013年6月18日二十四时止；险别情况意外伤害医疗保险金10000.00；身故、残疾、烧烫伤保险金100000.00；意外伤害住院津贴保险金9000.00；特别约定：……3、每日意外伤害住院津贴保险金为50元／天，免赔天数为3天。《人身意外伤害保险条款》约定：……第五条……（二）伤残保险责任在保险期间内，被保险人遭受故意伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（简称《行业标准》）所列伤残之一的，保险人按《行业标准》所列保险金给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。……。投保当时，保险卡需网上激活，因保险代理人彭长新不熟悉网上激活操作流程，故由某保险公司员工代为进行网上激活操作。
2013年5月1日上午11时许，因租住房屋漏水，严XX遂上房进行修复，不慎从房顶摔落受伤。严XX受伤后被送往宜宾市第一人民医院住院治疗，入院诊断：左股骨粗隆间及粗隆下粉碎性骨折、右胫骨近端粉碎性骨折、右跟骨粉碎性骨折、全身多处软组织擦挫裂伤等，经实际住院38天后于2013年6月8日病情良好出院。严XX住院期间用去医疗费98049.20元，其中经新农合住院补偿总费用36679.10元。严XX伤情后经四川鑫正司法鉴定所鉴定，该所于2013年6月25日出具川鑫正鉴【2013】司鉴字第195号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见：四级、五级残。诉讼中，某保险公司对严XX伤情申请重新鉴定，2017年8月17日，四川中证法医学司法鉴定所出具川中证鉴【2017】临鉴字第310号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人严XX因外伤致左股骨粗隆间及粗隆下粉碎性骨折，左胫腓骨近端粉碎性骨折，右跟骨粉碎性骨折，评定为八级伤残。
另查明，事发后严XX向某保险公司报案，某保险公司经调查后于2013年5月17日出具《人身意外保险出险调查报告》，载明“经查勘情况属实同意立案”。2013年，严XX填写某保险公司格式申请书向某保险公司申请给付保险金，后某保险公司于2015年6月3日对严XX进行调查询问，并制作了询问笔录。后对是否赔付，某保险公司未出具意见，严XX遂起诉至法院。
再查明，严XX受伤前在玻璃厂宿舍租房居住，在药材公司上班。
一审法院认为，严XX在某保险公司处投保及发生事故的事实，双方均无异议，予以确认。严XX作为案涉人身保险合同的被保险人，在发生符合保险条款约定的保险事故时，作为保险人的某保险公司理应按合同约定履行赔付保险金的义务。严XX诉请的残疾保险金200000元、医疗保险金20000元及意外伤害住院津贴保险金1850元，有证据证实，符合合同约定，予以支持。庭审中，某保险公司辩称严XX的伤残等级为八级，应按保险合同约定的比例给付保险金，并提供《保险卡开卡流程》予以佐证。根据保险法的相关规定，某保险公司提供的《人身意外伤害保险条款》比例赔付条款，可以认定为免除保险人责任的格式条款。对于免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明，并且保险人对其履行了明确的说明义务应负举证责任。本案中，严XX在激活保险卡时非本人亲自操作，对于保险条款的对话框并未阅读勾选，且保险卡开卡流程系复印件，真实性无法核实，与待证事实之间亦缺乏关联性，另外庭审中某保险公司亦未提供其他证据证明严XX投保时其已向严XX就伤残赔偿金按比例赔付履行了提示、说明义务，因此该免责条款对严XX不发生效力。关于某保险公司诉讼时效的抗辩意见，本案中，保险事故发生后，严XX向某保险公司报了案，并于2013年向某保险公司主张了赔付，期间，某保险公司亦于2015年对严XX进行了调查。某保险公司接到严XX理赔申请后，未向严XX通知核定结果，致使严XX不知道权利被侵害，根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十七条“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起算。”之规定，本案诉讼时效尚未起算。因此，某保险公司诉讼时效的抗辩，于法无据，不予采纳。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百四十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定,判决:某保险公司于本判决生效之日起十日内支付严XX残疾保险金200000元、医疗保险金20000元及意外伤害住院津贴保险金1850元。如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4628元，减半收取计2314元，由某保险公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。另查明，某保险公司在一审中提供的激活流程图中记载“发生保险事故时，我司根据被保险人出险时所从事的职业承担相应的保险责任。出险时被保险人职业确认为4、5、6类职业时我司按照对应保险责任的保险金额，分别按40%、20%、10%的比例给付保险金。”的字体与主文其它内容的字体一致。《人身意外伤害保险条款》第五条第二项记载“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（简称《行业标准》）所列伤残之一的，保险人按《行为标准》所列保险金给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。……”的字体与主文中其他字体一致。
本院认为，本案争议焦点一是人身保险残疾程度与保险金给付比例条款及职业分类表是否属于免责条款；二是某保险公司是否对上述条款尽到了提示和明确说明义务；三是严XX对某保险公司债权的诉讼时效是否届满。
针对争议焦点一，即人身保险残疾程度与保险金给付比例条款及职业分类表是否属于免责条款。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款。’”的规定，人身保险残疾程度与保险金给付比例条款及职业分类表规定保险金需依照一定比例给付，减轻了保险人的责任，故上述条款属于免责条款，某保险公司主张其不是免责条款的上诉理由，本院不予支持。
针对争议焦点二，即某保险公司是否对上述条款尽到了提示和明确说明义务。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”的规定，只有在某保险公司以明显标志标注免责条款时才能认定其尽到了提示义务。某保险公司未以明显标准对人身保险残疾程度与保险金给付比例条款及职业比例赔付条款进行标注，故某保险公司未尽到提示义务，因提示义务是明确说明义务的前置性义务，某保险公司未举证证明尽到了提示义务无法证明其明确说明的对象，故某保险公司未尽到明确说明义务。
针对争议焦点三，即严XX对某保险公司债权的诉讼时效是否届满。严XX向某保险公司报案后某保险公司一直未向严XX出具是否赔付的意见，故某保险公司主张严XX债权的诉讼时效届满的上诉理由，本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4628元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　罗　润
审判员　刘章建
审判员　张力骁
二〇一七年十一月二十九日
书记员牟岑雪