（2016）渝02民终第2046号 人身保险合同纠纷 二审 民事 重庆市第二中级人民法院 2016-10-25

上诉人（原审被告）：甲保险公司，住所地重庆市云阳县。
法定代表人：钟X，系公司经理。
委托代理人：况X、涂X，重庆中渡律师事务所律师。一般代理。
被上诉人（原审原告）：刘XX，男，汉族，住重庆市云阳县。
委托代理人：邓XX，重庆市云阳县青龙法律服务所法律工作者。特别授权。
原审第三人：王XX，男，汉族，住重庆市云阳县。
原审第三人：向XX，男，汉族，住重庆市开县。
上诉人甲保险公司因与被上诉人刘XX、原审第三人王XX、向XX人身保险合同纠纷一案，不服重庆市云阳县人民法院（2016）渝0235民初176号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月8日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
甲保险公司上诉请求：1.判令撤销重庆市云阳县人民法院(2016)渝0235民初176号民事判决书，并依法改判;2.判令本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由:一、《永安财产保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险条款(2010版)》(以下简称“保险条款”)中的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”应作为处理本案的依据，上诉人不应承担伤残赔偿金。1,《给付比例表》是中国人民银行于1998年制定的，保监会成立后发布了《关于继续使用的通知》即保监发[1999]237号文，明确各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照《给付比例表》执行。2.保监会2013年6月4日发布的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》虽然废止了保监发[1999]237号文，但该通知第五条也明确规定为了确保产品调整工作平稳有序进行，可在2013年12月31日前完成此项备案和条款的更换工作。而案涉保险合同的签订时间为2013年11月5日和11月8日,仍然可以适用该《给付比例表》。因此，原审判决认为该《给付比例表》不能作为处理案件依据明显错误。3.《保险条款》中《给付比例表》里关于伤残评定标准和给付比例，并非上诉人单方制作，而是由中国人民银行制定，保监会通知继续使用。上诉人是被动的适用该条款，且该约定并未减轻、免除上诉人责任，而是对上诉人的承担责任的范围进行了明确约定。被上诉人未按合同约定标准进行鉴定，鉴定的伤残等级也非合同约定承担赔的责任范围，上诉人不应承担赔偿责任。4.《保险条款》在第六条已经进行了明确了哪些伤情属于哪一级伤残，因此，原审判决认为“残疾”没有明确定义，没有事实依据。
二、本案应当按照上诉人申请的《保险条款》中约定的标准对被上诉人的进行伤残鉴定。一审中，上诉人提出了司法鉴定申请，重庆市渝东司法鉴定中心《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准对被上诉人的伤残等级进行鉴定。但本案的赔偿并非基于工伤保险待遇赔偿，而是基于保险合同进行赔偿，且上诉人请求的是按照《保险条款》约定的伤残标准等级进行鉴定，当人应当适用合同约定的伤残鉴定标准；且鉴定机构及其他单位也无权对上诉人申请的鉴定事项作出更改，否则就超越了上诉人申请的鉴定范围，属无效鉴定，不应当采信。综上，上诉人认为原审判决认定事实不清，适用法律错误，应当依法予以纠正。现依法提起上诉，请求贵院依法判决。
刘XX答辩称：1.被上诉人认为在第三人与上诉人签订的保险合同第6条第2项规定是无效的，表现在从保险合同来看，根据最高人民法院司法解释二第9条规定，责任免除责任条款可以认定保险法第10条的规定，人身保险残疾程度与保险金给付比例表属于免除责任条款。2.基于这条款是属于免责条款，在一审过程中保险公司与第三人签订保险合同时，并未对人身保险残疾程度与保险金给付比例表作出投保人的提示，也没有以书面和口头向第三人说明情况。一审期间，上诉人均没有提供相关的证据来证实，这一举证责任应当由上诉人负责。此条款违反了保险法第17条的规定。其次，在人身保险残疾程度与保险金给付比例，在2013-6-4日保监会（2013）46号的通知关于人身保险残疾程度和与保险金给付比例有关事项的通知第6项，本通知之下达之日起中国保监会下发的（1999）237号同时废止。在本案中，第三人分别于2013-11-5日、11-18日向上诉人分别投保。通知下达之后，被上诉人作为行业应当知道保监会的通知。而被上诉人受伤时间系2014-11-18日。其受伤时间与保监会下达的通知，上诉人与第三人签订的保险合同所赔付条款系保险合同第6条第2项的规定也属于无效。3.在上诉人与第三人签订的保险合同中，无论是保险合同的第6条保险责任条款就后面的相关事宜均没有对残疾的定义作出明确的说明，即使在人身保险残疾程度与保险给付比例表中和保险条款也没有明确说明所列到的残疾才能给付残疾保险金。保险合同对此给付比例外的残疾是否给付残疾保险金也没有作出明确的约定。综上，原告在第三人处务工，第三人与被告签订保险合同并交纳了保险费用，原告受伤系在上诉人所承包的工程范围内，受伤属于保险事故责任，根据保险法第30条的规定，采用保险人提供的格式条款定立的保险合同，保险与投保人、被保险人或者受益人对合同条款争议的应当通常理解予以解释。合同条款有两种以上解释的人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人的解释。在本案中，第三人与上诉人所签订的保险合同并未明确适用于残疾适用标准，应当按一般社会大众的通常理解。被上诉人在一审期间经过上诉人提出重新鉴定，且该鉴定认定为被上诉人为十级伤残。我们认为被上诉人就应该视为残疾。为了维护受害者的合法权益实现公平的法律原则，请审判庭驳回上诉人的上诉请求维持原审裁判，并由上诉人承担第一、二审的诉讼费用。
王XX陈述无意见。
向XX陈述：确实保险公司与我们签订的是格式合同，我们当时也是不知道的，我们就把钱交给保险公司的。后面被上诉人与上诉人说的事情我们都是不太清楚的。我们买保险就是这样子把钱交给保险公司就行。
刘XX向一审法院的诉讼请求：1、判决被告给付原告人身意外伤害残疾和医疗费用保险金共计64301.36元；2、被告承担本案诉讼费和案件处理过程中的合理费用。
一审法院认定事实：2013年10月15日，第三人王XX与案外人重庆廷圆房地产开发有限公司签订了内部承包合同，约定工程名称：万州区铁峰乡箭楼村蓝天雅居休闲会所，工程地点：万州区铁峰乡箭楼村。2013年10月28日第三人王XX与向XX签订《工程施工项目合作协议书》，约定共同承包建设万州区铁峰乡箭楼村蓝天雅居1号楼工程。
2013年11月5日、11月8日第三人向XX、王XX作为投保人分别与被告签订了保单号为：25002000060007130000162和25002000060007130000172的《建筑工程团体人身意外伤害保险》保险单，为包括原告刘XX在内的建筑工人投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，两份保险单上载明，投保工程名称：万州区铁峰乡箭楼村蓝天雅居休闲会所；施工地址：万州区；每份保单保险费为11985.00元（按照工程合同造价3‰计价）；投保险种及每人保额分别为：建筑工程团体人身意外伤害保险30万元，附加意外伤害医疗费用保险1.5万元；保险期间1年。其中特别约定：1、本保单承包的工程项目：万州区铁峰乡箭楼村蓝天雅居休闲会所。工程造价399.5万元，本保单所保意外身故、意外残疾保险金额为30万元/每人；附加意外伤害医疗保险保额为1.5万元/每人。……5、对被保险人因治疗所已经支出的必要的合理的、符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，本公司扣除人民币100元免赔后，按80%的比例，在意外伤害医疗保险金额范围内，给付“意外伤害医疗保险金”。6、本保单中所保工程如提前竣工，则保险责任终止。……同时，《永安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2010版）》第二条规定：“凡年龄在18周岁至65周岁，身份健康、能够正常工作或劳动的，在建筑工程施工现场从事建筑管理或施工作业，并与施工企业建立劳动关系的人员，经保险人审核同意，均可以作为本保险的被保险人，……”。第四条第二项规定：“除在本保险合同中另有约定外，本保险合同的残疾保险金、医疗保险金受益人为被保险人本人”。第六条保险责任规定：“（二）残疾保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发[1999]237号）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险合同列明的相应保险金额给付残疾保险金……（三）被保险人遭受意外伤害事故，并因该意外事故所致伤害而经医院进行必要治疗，保险人就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，在保险合同列明的相应保险金额内，按约定的比例给付意外伤害医疗保险金……”。该保险条款所列的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发[1999]237号）》载明，残疾等级一至七级，七级给付比例为10%。第三人向XX、王XX分别于合同签订之日各自向被告缴纳了保费11985.00元。2014年5月19日原告刘XX在该工地做工，因塔吊操作人员失误，塔吊装载混凝土的设备下滑，将正在转移混凝土下方工作人员原告刘XX左手砸伤。受伤后原告刘XX在重庆万寿医院住院治疗，用去住院医疗费用5388.70元和门诊治疗费88.00元，合计5476.70元，治疗终结后原告刘XX经云阳县司法鉴定所鉴定系十级伤残。诉讼中，被告申请重新鉴定，经重庆市渝东司法鉴定中心鉴定，其结论是：被鉴定人刘XX的伤残程度系十级伤残。2015年5月23日原告刘XX及第三人向XX、王XX及案外人姚荣在万州区铁峰乡人民政府安全生产监督管理办公室的主持下达成调解协议，但该协议未履行。
上述事实除有当事人的陈述外，还有原、被告及第三人身份信息、内部承包合同、合伙协议书、永安财产保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险投保单、保险单及保险条款（2010版）、保险费专用收据发票、原告的住院病历资料及医疗费收据和明细表、重庆市云阳司法鉴定所司法鉴定意见书及鉴定费收据、安全事故处理调解协议书、重庆市渝东司法鉴定中心司法鉴定意见书及鉴定费收据等证据材料佐证，本院予以确认。
一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。第三人与被告分别订立保险合同，对位于万州区铁峰乡箭楼村的万州区铁峰乡箭楼村蓝天雅居休闲会所的工程投保了《建筑工程团体意外伤害保险》，该两份合同是第三人与被告的真实意思表示且未违反法律强制性规定，因此，第三人与被告所订立的人身保险合同依法成立并生效，被告应当按照合同约定向被保险人支付保险金。原告系万州区铁峰乡箭楼村蓝天雅居休闲会所工程施工现场从事施工作业的工人，其在施工过程中受伤，符合保险合同约定的保险事故，故原告有权请求被告给付保险金。第三人与被告所签订的保险合同中，其保险条款给付表一：人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发[1999]237号），在双方订立合同时已被中国保监会于2013年6月4日废止，且被告亦未在2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作，因此，该给付表不能作为处理案件的依据。第三人向XX、王XX与被告所签订的保险条款中没有对“残疾”明确定义，也没有在保险合同中明确约定对七级以下伤残不予赔偿，该保险条款系格式条款，依照合同法第三十条的规定，双方对“残疾”发生分歧的，应当作出有利于被保险人或受益人的解释，现原告提供了司法鉴定机构的鉴定结论，因此，本院认定原告已构成残疾，属于有残疾的人。原告的十级伤残在保险合同中没有明确给付比例，基于公平原则，本院酌情参照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第七级伤残给付比例10%予以确定。被告辩称按照保险条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付的意见，本院不予采纳。经过本院计算，原告的伤残保险金为6万元（30万元×10%×2份），医疗费保险金为4301.36元（5476.7.元-100元×80%）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第三十条之规定，判决被告甲保险公司于本判决生效后十日内给付原告刘XX人身意外伤害保险金6万元、医疗费保险金4301.36元，合计64301.36元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1408.00元，减半收取704.00元，由被告甲保险公司负担；重庆市渝东司法鉴定中心鉴定费1000.00元，由被告甲保险公司负担。
本院二审中，当事人没有提交新的证据。本院二审查明的事实与一审相同。本院另查明，本案所涉保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系中国人民银行于1998年制定，后中国保险监督管理委员会（以下简称保监会）发布保监发（1999）237号《关于继续使用的通知》，明确各保险公司在保险条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍然继续按照该《给付比例表》执行。后保监会又于2013年6月4日发布了（保监发（2013）46号）《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该通知中载明：…五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款的更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发[1999]237号）同时废止。
根据上诉人永安财保重庆分公司云阳营销部的上诉请求和被上诉人刘XX、原审第三人王XX、向XX的答辩意见归纳本案的争议焦点为：1、本案所涉保险条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的效力问题，该给付比例表对合同双方是否具有约束力，是否能作为本案确定被上诉人刘XX伤残程度的标准和上诉人永安财保重庆分公司云阳营销部给付保险金的标准；2、原审法院鉴定程序是否合法，鉴定结论是否能作为确定本案伤残程度的依据。
本院认为：根据二审中查明的事实，上诉人永安财保重庆分公司云阳营销部作为本案所涉保险合同（格式合同）的提供方，与原审第三人王XX、向XX分别签订该保险合同时，向投保人所提供的《永安财产保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险条款(2010版)》中的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”，已经被中国保监会以保监发（2013）46号通知于2013年6月4日废止，而上诉人永安财保重庆分公司云阳营销部在明知该给付比例表已经被废止的情况下，仍将该给付比例表作为涉及伤残给付的人身保险合同中确定被保险人伤残程度的定义及对应保险金给付比例的标准的行为，明显违背诚实信用的原则。虽然保监发（2013）46号通知第五条规定“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。”，但上诉人永安财保重庆分公司云阳营销部却并未提供其在2013年12月31日前已就本案所涉保险合同已完成重新备案和条款更换工作的证据。因此，本案所涉保险合同中“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”属无效条款，对签约双方自始没有约束力，更不能作为本案确定被上诉人赵文虎伤残程度的标准和上诉人永安财保重庆分公司云阳营销部给付保险金的标准。故上诉人永安财保重庆分公司云阳营销部上诉主张本案所涉保险合同的签订时间为2013年11月5日和11月8日,仍然可以适用该给付比例表，而原审认为不能作为处理案件依据明显错误的理由，明显不能成立，本院不予支持。
由于本案所涉保险合同中给付比例表已经废止，原审第三人向XX、王XX与上诉人永安财保重庆分公司云阳营销部就本案所涉保险合同条款中所指的“残疾”程度和保险金给付比例已无明确约定，该合同中也没有对“残疾”进行明确定义，更没有对七级以下伤残不予赔偿的明确约定。因此，在没有明确约定的情况下即只要构成伤残就应当给付保险金。而根据刘XX单方举示的残疾鉴定书，其结论为十级伤残，因上诉人永安财保重庆分公司云阳营销部对此提出异议，要求按照前述给付比例表进行重新鉴定，因该给付比例表本身已经作废，不能作为确定本案伤残程度和保险金给付比例的依据，因此原审法院在不能按照上诉人永安财保重庆分公司云阳营销部的申请标准进行鉴定的情况下，并未直接采信被上诉人赵文虎单方提交的鉴定结论（十级伤残），而是根据公平原则委托司法鉴定机构依法对被上诉人刘XX的伤残程度进行了重新鉴定，该司法鉴定是原审法院为了依法确认本案的伤残程度和解决双方纷争而为。因此，原审法院就鉴定的程序是合法的。鉴定机构在保险合同中没有明确约定伤残程度等级标准的情况下，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准对被上诉人赵文虎的伤残等级进行鉴定并作出结论，在本案上诉人永安财保重庆分公司云阳营销部无其他依据情况下，原审法院将该鉴定结论作为确定本案伤残程度的依据予以采信并无不当。本案在确定被上诉人刘XX伤残程度为十级伤残后，鉴于保险合同中没有对十级伤残的保险金给付比例进行明确约定，本院根据公平原则参照本案所涉给付比例表废止后上诉人永安财保重庆分公司云阳营销部现在使用的“人身保险伤残评定标准”中就伤残程度第十级对应的保险金给付比例10%的约定予以赔偿，而原审法院对此的判决是正确的。据此，上诉人永安财保重庆分公司云阳营销部上诉主张原审超越其申请鉴定范围，属无效鉴定的理由亦不能成立。
综上所述，上诉人甲保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1408元，由甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　李先华
审判员　　李洪武
审判员　　向　亮
二〇一六年十月二十五日
书记员　　张　蕾