（2016）黔03民终4995号 人身保险合同纠纷 二审 民事 遵义市中级人民法院 2016-12-12

上诉人（原审被告）：某保险公司。营业场所：贵州省遵义市开发区。
负责人：张XX，该公司总经理。
委托代理人李雄刚，贵州港丰律师事务所律师。
被上诉人游古华（原审原告）：男，生于1976年10月5日，汉族，贵州省正安县人，住正安县，
委托代理人：蒋X，钧衡律师事务所律师。
委托代理人：余XX，钧衡律师事务所实习律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人游古华人身保险合同纠纷一案，不服贵州省正安县人民法院（2016）黔0324民初1305号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
一审法院审理查明：原告系正安县碧峰乡华二木材加工厂经营者，于2014年5月15日到中国平安保险股份有限公司正安支公司办理平安意外和短期健康保险，被保险人为原告，缴纳保险金188.80元。5月23日打印保险单，保险生效日期自5月20日零时起，保险期限为12个月。投保的险种为1、平安附加意外伤害医疗保险，保险责任为意外伤害医疗，保险金额20000元。2、平安附加意外伤害住院收入保障保险，保险责任为意外伤害误工津贴（每日误工津贴50元，最多赔偿90天），意外伤害住院护理津贴（每日住院护理津贴50元，最多赔偿90天）。3、平安个人意外伤害保险，保险责任为意外伤害身故/残疾/烧烫伤，保险金额100000元。2014年12月20日，原告在其木材加工厂被木材压伤左腿，同日到正安县人民医院骨外科住院治疗，诊断为1、左胫骨中上段粉碎性骨折；2、左腓骨近端骨折。于2015年1月11日出院，医疗费、复查费共计为21087.46元。因左胫骨骨折术后延迟愈合，原告于2015年5月6日到正安县人民医院住院治疗，5月19日出院，医疗费、复查费共计为8169.24元。2016年5月10日，原告到贵州医科大学法医司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为:游古华因外伤致左胫腓骨骨折行内固定手术治疗属九级伤残。支付鉴定费700元。2016年3月1日，原告到被告公司理赔，被告以原告在木材加工厂工作，属锯木工人5类，该职业属于合同约定的职业免责为由，不予给付保险金。
一审法院认为：原告向被告投保人身保险，被告承保并收取保险金，双方成立人身保险合同关系，当事人应按照合同约定履行各自的义务。原告投保的人身保险合同险种为意外伤害，原告在木材加工厂经营活动中遭受意外伤害，则被告应按照合同约定的赔偿范围和限额予以理赔。原告因意外伤害住院治疗35天，医疗费用为29256.70元，请求被告赔偿医疗费20000元，误工津贴1750元，护理津贴1750元，符合人身保险合同约定的赔偿范围和限额，本院予以支持。对原告主张的残疾赔偿金90192.84元，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款之规定，本院予以支持。对原告主张的鉴定费700元，是确定伤残等级及计算残疾赔偿金的必要费用，本院予以支持。对原告主张的精神抚慰金5000元，因保险合同中未予约定，本院不予支持。对被告提出原告的职业属5类以上职业，属于保险合同免责范围，被告不予赔偿的主张。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款及最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告出具的保险单上虽有免责条款的特别说明，但原告未在客户回执单上签名，被告也未提供证据证明已就免责条款向原告作出了明确说明。且被告对被保险人从事的职业有要求，应在与投保人签订保险合同时告知承保职业范围，若被保险人从事的职业不在承保范围内，则应不予承保，而一旦承保，则证明被告认可被保险人从事的职业在承保范围内。被告在承保时，也未要求投保人提供被保险人职业证明或承诺，原告也无违反如实告知义务的行为，故对被告提出原告的职业属5类以上职业，属于保险合同免责范围，被告不予赔偿的主张，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、被告某保险公司限于判决生效后五日内赔偿原告游古华114392.84元。二、驳回原告游古华的其他诉讼请求。案件受理费900元，减半收取450元，由被告某保险公司负担。如果未按指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审宣判后，某保险公司不服，向本院提起上诉称：请求撤销原判，依法发回重审或改判，并由被上诉人承担一、二审诉讼费用。主要理由是：原判认定事实错误，导致上诉人多赔付，损害了上诉人的合法权益。一是被上诉人的伤残等级签定是以工伤鉴定标准鉴定的，不符合保险合同的约定。上诉人与被上诉人鉴定的保险合同性质属人身意外保险合同，发生意外事故的，应采用意外伤害的鉴定标准进行鉴定。且上诉人与被上诉人之间不存在人身隶属关系，亦不属雇佣关系密，故采用工伤标准进行伤残鉴定不合理，应采用《中国保险行业协会、中国法学会联合发布的人身保险伤残评定标准》进行鉴定。二是原审判决计算残疾赔偿金的方法错误。原判计算残疾赔偿金按机动车道路交通事故的标准进行计算明显不合理，双方鉴定的是人身保险合同，应按保险限额乘以残疾比例计算。
被上诉人游古华辩称：原判认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致，且有相关证据予以佐证。因此，本院对一审判决认定的事实予以确认。
本院认为：综合上诉双方的诉辩理由，本案争议的焦点为：原判伤残等级鉴定适用标准是否得当，其残疾赔偿金的计算方法是否正确。关于伤残等级鉴定适用标准的问题，上诉人与被上诉人鉴定人身意外保险合同后，在保险期内，被上诉人发生意外事故受伤，上诉人应按合同约定的义务履行赔付义务。被上诉人受伤后，到贵州医科大学法医司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心根据《劳动能国力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准认定被上诉人游古华之伤属九级伤残，该鉴定标准是国家工伤等级鉴定标准，符合法律的规定，本院予以确认。至于上诉人提出上诉人与被上诉人签定的是意外伤害保险合同，其受伤后应采用《中国保险行业协会、中国法学会联合发布的人身保险伤残评定标准》进行鉴定的上诉理由，一是该标准为行业标准，而工伤鉴定的标准为国家标准，其等级效效力国标优于行标，二是双方在合同中并未约定选择伤残等级的鉴定机构的适用标准，用工伤鉴定标准并无不当。为此，上诉人对此提出的上诉理由不成立，本院不予支持。关于残疾赔偿金的计算方法问题，原判根据被上诉人九级伤残等级认定残疾赔偿金为90192.84元，该计算方法是根据被上诉人九级伤残评定标准，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款之规定“残疾赔偿金（60周岁以下）=伤残等级×受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入×20年”所得，符合法律规定，本院予以确认。故上诉人提出应按保险限额乘以残疾比例计算的上诉理由无法律依据，本院不予支持。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费900元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　文小琼
代理审判员　　张　鹏
代理审判员　　张辉云
二〇一六年十二月十二日