（2017）黔27民终2091号 人身保险合同纠纷 二审 民事 黔南布依族苗族自治州中级人民法院 2017-11-01

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地瓮安县、十一号铺。
负责人：蒋XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：戴XX，公司理赔部法律事务岗工作人员。
被上诉人（原审原告）：王XX，女，汉族，贵州省瓮安县人，住所地瓮安县。
委托诉讼代理人：饶XX，贵州江桥律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：四川省泸州世纪建筑工程有限公司，住所地四川省泸州市江阳区。
法定代表人：夏XX，该公司经理。
上诉人中国人寿财产保险股份有限公司瓮安支公司（以下简称人寿财保瓮安公司）因与王XX、四川省泸州世纪建筑工程有限公司（以下简称世纪建筑公司）人身保险合同纠纷一案，不服瓮安县人民法院（2017）黔2725民初2036号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月11日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
人寿财保瓮安公司上诉请求撤销原判，改判驳回王XX一审不合理的诉讼请求。事实与理由：一、世纪建筑公司在人寿财保瓮安公司投保的险种为建筑施工人员团体意外伤害保险，其中死亡/伤残费用保额60万元，意外医疗费用保额每人5万元，仅购买以上两项险种，并未购买附加误工、伙食补助费用、护理费等险种，因此，一审法院判决人寿财保瓮安公司承担误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费等费用不合理，世纪建筑公司仅投保了5万元医疗费用，人寿财保瓮安公司只应该在保额内承担医疗费用赔偿和残疾赔偿责任。二、根据双方约定的险种条款第五条第二款约定，王XX应按照《人身保险伤残评定标准》来对伤残等级进行鉴定，但王XX采用“人体损伤致残分级”进行鉴定，与合同约定不符。故请求二审法院对该份报告不予采信，要求王XX重新按照合同约定进行鉴定，人寿财保瓮安公司愿意根据鉴定结果承担赔偿责任。三、本案双方当事人签订的保险合同完全遵循保险法中各项相关规定，是当事人之间约定保险权利义务关系的协议，在订立保险合同时，双方协商一致，保险合同双方自愿订立。采用格式条款订立合同，人寿财险瓮安公司提供的格式条款遵循公平原则确定当事人之间的权利与义务，并采取合理方式提请对方注意免除或者限制责任的内容，按照对方要求，对该条款予以说明。双方在签订保险合同时应为双方自愿同意购买的保险才生效，世纪建筑公司在保险合同中盖章并缴费，其行为视为自愿、同意保险合同的约定，因此事故发生后，应严格按照合同约定内容履行合同责任。综上，请求二审法院改判人寿财险瓮安公司对不属于保险责任范围的部分不承担保险责任。
王XX二审未作答辩，其委托诉讼代理人发表如下意见，一，本案涉案主险包含了因保险事故发生的各项损失，而非仅为“死亡/伤残”两项损失，保险公司的主张存在偷换概念，与法律规定不符；二、人寿财保瓮安公司主张的免责条款无效。其未就该条款承担说明提示义务，该条款不能约束投保人；三、本案依据《人体操作致残疾程度分级》标准鉴定符合法律规定。该标准为国家统一标准，适用的性质也正确。人寿财保瓮安公司主张适用其保险行业内部的鉴定标准没有法律依据，其标准不能约束投保人。
世纪建筑公司二审未作答辩。
王XX向一审法院起诉请求：一、判决世纪建筑公司赔偿其各项损失322406.26元，人寿财险瓮安公司在承保范围内承担连带赔偿责任；二、诉讼费由世纪建筑公司负担。
一审法院认定事实：王XX于2016年10月20日在世纪建筑公司承建的瓮安县锦美地产河畔阳光1号楼工地做工时摔伤，送往医院住院治疗82天，世纪建筑公司的《锦美“河畔阳光”AE1-7号楼建设》工程在人寿财险瓮安公司购买了主险“建筑工程团体人身意外保险”、保额60万元，附加险“意外伤害医疗保险条款”、保额5万元，承保40人。其中特别约定“1、该保险合同共承保40人，被保人的职业为建筑工人，其中死亡/伤残费用保险每人保额为60万元，医疗费用保险每人保额为5万元；2、医疗费用特约：对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除200元免赔额后，在保险金额范围内按80%比例给付医疗保险金；3、本保险所交保费投保的险种不涵盖法律诉讼费用及精神损失费用；4、如发生保险事故时被保险人的工作人员人数多于投保时人数，保险人按投保人数与实际人数的比例承担赔偿责任；5、…略”。王XX受伤时在保额期限内。王XX受伤后向黔南州人民医院司法鉴定中心委托鉴定，分别构成九级和十级伤残，后续治疗费14200元，误工期365日，护理期150日，营养期180日。因人寿财险瓮安公司按照签订的《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》中“人身保险伤残评定标准”来计算，而王XX要求按照“人体损伤致残分级的标准”计算，且双方合同中的特别约定是否告知等，导致双方发生争议，王XX起诉至法院，要求支持其前述诉讼请求。
一审法院认为，双方当事人签订的保险合同中关于特别约定中存在人寿财险瓮安公司免除保险责任及减轻保险责任的内容，应对投保人尽到足够明显的提示义务，但保险公司并未向法院提交足够证据证明已向王XX履行了提示说明的义务，且保单中特别约定内容部分和其他内容部分也未有明显区分，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”规定，一审法院对本案双方当事人签订的保险合同中关于特别约定的内容不予认可。双方签订了保险合同，应受到合同法的约束，双方签订的保险合同中确有约定发生事故后按照签订的《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》中“人身保险伤残评定标准”来计算，但这项特殊约定人寿财险瓮安公司是否做到了提示义务，一审庭审中，世纪建筑公司提出人寿财险瓮安公司在签订保险时未告诉该项特殊约定，而人寿财险瓮安公司则辩称签订合同时有附带条款，世纪建筑公司知晓了合同及附带条款的内容才会签订合同，这足以证明已经尽到了提示义务。但人寿财险瓮安公司并未向法院提交足够证据证明已履行了提示说明的义务，同理根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，应由人寿财险瓮安公司承担举证不能的不利后果，对人寿财险瓮安公司的该辩解意见，一审法院不予支持。本案属于人身损害纠纷，应该按照人身损害的标准来赔偿，因此也应按照“人体损伤致残分级的标准”计算。王XX提交的鉴定报告是按照“人体损伤致残分级的标准”鉴定，鉴定机构及鉴定人均有鉴定资质，故对王XX提交的鉴定报告予以认可。王XX是在世纪建筑公司承建的瓮安县锦美房地产河畔阳光1号楼工地做工，世纪建筑公司给王XX发放工资并给其购买保险的事实足以证实王XX与世纪建筑公司成立劳务合同关系，且人寿财险瓮安公司对王XX在世纪建筑公司做工的事实并未提出异议，一审法院予以认为可。世纪建筑公司既然给王XX购买的“意外伤害医疗保险条款”是附加险，那么就应该是主险之外不足赔付的附加保险，并非人寿财险瓮安公司所说保单中的每个人医疗费用仅限5万元，因此王XX受伤产生的医疗费用若在保额为60万元的主险不足以赔付时，可由附加险中的医疗费5万元赔付。王XX在本次事故中的损失计算如下，医疗费：64002.44元。王XX提交医疗费票据金额为64002.44元，予以支持；误工费：47665元。王XX按照47832元/年计算工资，要求支付47832元；因王XX并未提供任何依据，按照2016年建筑行业平均工资47665元/年÷365天×365天=47665元；护理费：20418.39元。王XX要求护理费20418.39元；按照2016年服务行业平均工资67992元/年÷365天×150天=27941.91元，予以支持；交通费：500元。王XX提交有票据的金额为419元，鉴于王XX受伤住院期间家人往返照顾情况及往返都匀进行鉴定，酌定支持王XX交通费500元；住院伙食补助费：8200元。王XX主张国家机关一般工作人员出差伙食补助100元/天×82天=8200元，予以支持；营养费：18000元。王XX主张100元/天×180天=18000元，予以支持；残疾赔偿金：117667.52元。王XX要求赔偿残疾赔偿金117667.52元；因王XX提交的户籍证明对方已认可，按照2016年贵州省城镇常住居民人均可支配收入26742.62元/年、王XX本次损伤情况分别为九级、十级伤残计算：26743元/年×20年×22%=117667.52元，予以支持；被扶养人生活费：11163.36元。王XX要求支付其母（现年75周岁，生育5个子女）被扶养人生活费3721.12元，按照2016年贵州省城镇居民家庭人均消费支出19201.68元/年×（20-15）年÷5人×22%=4224.37元，予以支持其诉求；王XX要求支付其子（现年14周岁）被扶养人生活费7442.24元，按照2016年城镇居民家庭人均支出19201.68元/年×（18-14）年÷2人×22%=8448.74元。予以支持其诉求。两项共计11163.36元；鉴定费1900元。王XX提交鉴定费票据金额为1900元，予以支持；王XX要求支付精神抚慰金10000元；结合王XX受伤、住院、医疗情况、世纪建筑公司积极送王XX住院治疗来看，并未给王XX的精神造成严重后果，不予支持。（十五）后续治疗费14200元。王XX提交的鉴定报告中后续治疗费用为14200元，予以支持。以上各项费用：医疗费64002.44元、误工费47665元、护理费20418.39元、交通费500元、住院伙食补助费8200元、营养费18000元、残疾赔偿金117667.52元、被扶养人生活费11163.36元、鉴定费1900元、精神抚慰金0元、后续治疗费14200元，取整共计303717元。王XX与世纪建筑公司之间的劳务关系成立，根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条“个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任，根据双方各自的过错承担相应的责任”规定，王XX在从事劳务活动中受伤时并无过错，世纪建筑公司应当承担赔偿责任。世纪建筑公司向人寿财险瓮安公司为王XX购买了“主险：建筑工程团体人身意外保险，附加险：意外伤害医疗保险条款”，上述费用并未超过主险保额内，因此，人寿财险瓮安公司应在主险60万元的保额内向王XX进行赔偿。为此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：一、限某保险公司于判决生效后五日内赔偿王XX各项损失共计人民币303717元；二、驳回王XX的其余诉讼请求。案件受理费减半收取956元，由王XX负担156元，四川省泸州世纪建筑工程有限公司负担350元、中国人寿财产保险股份有限公司瓮安支公司负担450元。
二审中，当事人没有提交足以推翻一审认定事实的新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为,综合双方当事人的诉辩请求及理由，本案二审的争议主要焦点有二：一是人寿财险瓮安公司是否是世纪建筑公司员工的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费等费用的赔偿义务人，二是世纪建筑公司员工王XX依照《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残》作的伤残鉴定是否可以作为人寿财险瓮安公司承担保险责任的依据。关于争议焦点一，本案中，双方当事人之间签订了团体意外伤害保险合同，附加意外伤害医疗保险，在合同期内发生保险事故，造成世纪建筑公司员工王XX因伤致残的损害后果，人寿财险瓮安公司应保险责任限额内承担相应的赔偿义务。一审法院计算的世纪建筑公司员工王XX因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费及残疾赔偿金等费用，均符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险”规定，上述费用的种类和额度均符合上述司法解释规定，应依法予以赔偿，一审法院认定人寿财险瓮安公司在保险合同约定的责任限额内予以赔偿并无不当；人寿财险瓮安公司主张其对除医疗费外的其他损失免责，但并未向法院举证其已向投保人履行免责的告知义务，一审法院对此认定并无不当；关于争议焦点二，王XX与世纪建筑公司成立劳务关系且在务工过程中受伤，其到有资质的鉴定机构根据受伤性质作出伤残鉴定，该鉴定的适用标准并无不当，同时根据谁主张，谁举证的民事诉讼证据规则，人寿财险瓮安公司也未举证证实其已向投保人履行了伤残评定标准的提示义务，故一审法院认可该鉴定意见亦无不当。
综上，一审判决认定事实清楚，法律适用正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费900元，由中国人寿财产保险股份有限公司瓮安支公司承担。
本判决为终审判决。
审判长　　刘国红
审判员　　李颖敏
审判员　　王　锦
二〇一七年十一月一日
书记员　　黄佑荣