（2017）黔01民终5366号 人身保险合同纠纷 二审 民事 贵阳市中级人民法院 2017-10-23

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地贵州省贵阳市云岩区(原金元大厦)8层。
负责人：张XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：刘X，贵州心典律师事务所律师，执业证号：15301201110139270。
委托诉讼代理人：金X，贵州心典律师事务所律师，执业证号：15201201511121273。
被上诉人（原审原告）：贵州建工集团第八建筑工程有限责任公司，住所地贵州省贵阳市南明区。
法定代表人：张X。
委托诉讼代理人：田X，贵州贵达律师事务所律师，执业证号：15201201610465249。
上诉人因与被上诉人贵州建工集团第八建筑工程有限责任公司（以下简称“贵州建工公司”）人身保险合同纠纷一案，不服贵州省贵阳市云岩区人民法院（2016）黔0103民初6892号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月22日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人金X、被上诉人贵州建工公司的委托诉讼代理人田X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
平按保险公司上诉请求：1.请求法院改判上诉人向被上诉人支付保险金84万原审判决或发回重审；2.判令由被诉人承担本案诉讼费。
事实和理由：一、本案涉及两种保险即意外险和雇主责任险。关于意外险的赔偿主张，被上诉人主体身份不适格。
1.团体意外险的被保险人是员工，而不是雇主，相关权利应由受害人本人行使。虽然一审时，被上诉人提供了一份李文建的承诺书，一审法院也对该份承诺书内容向李文建进行询问，但无论是承诺书，还是法庭询问，均未释明两份保险的内容以及两份不同的保险将产生什么样的法律后果。李文建作为一个农民工，本身就不懂法，更不懂得意外险将给他带来什么样的法律后果，这样的一份承诺书明显严重侵害了李文建的合法权益。因此，上诉人认为以此确定被上诉人主体身份适格不妥。
2.意外险具有人身属性，不能转让。虽然《保险法解释三》第十三条规定，保险金请求权可以转让。但同时也规定，根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。而本案，上诉人认为意外险是具有人身属性的，依法不得转让。即使现行法律未明确规定，意外险转让无效，但通过最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条：当事人主张交强险人身伤亡保险金请求权转让或者设定担保的行为无效的，人民法院应予支持。上诉人认为是可以推导出最高法院对于人身属性的保险转让无效的本意。
二、雇主责任险合同中关于“因室外安装及高空作业导致的意外事故不在本保单的承保范围”约定，纯属于保险责任范围条款，没有产生限制或者损害被保险人权益，故不能被认定为免责条款。
1.上诉人将保险责任范围载明于保险合同中，是对保险人应当承担的保险赔付责任范围的约定。而免责条款是指保险合同中载明的保险人不负赔偿责任的条款。上诉人认为保险责任的范围，为一般合同条款，不宜把其扩大为免责条款。如果把免责条款的范围扩大至所有限制投保人权利的条款（即投保人义务条款），那么在客观上可能使保险人的明确说明义务扩大到合同的每一个规定投保人义务的条款，因为在一定意义上，保险合同中所有关于投保人义务的条款都是在限制投保人权利，更不能因合同约定一方义务的条款而认定为免责条款。
2.关于雇主责任险中的特别约定条款是双方当事人合意结果，是对于某些容易产生理解分歧的词与句，以不同形式的解释加以明确。特别约定中关于“因室外安装及高空作业导致的意外事故不在本保单的承保范围”的约定，是对合同中关于保险范围的具体条款的明确，目的是为了使权利和义务更加清晰。因此免责条款中关于“因室外安装及高空作业导致的意外事故不在本保单的承保范围”只是属于对保险责任范围的约定，不是保险责任的免除。
贵州建工公司辩称，一审法院认定事实清楚，应予以为此，上诉理由不成立。1.上诉人认为被上诉人的主体不符合，但被上诉人的员工李文建已将意外险保险责任转让给了被上诉人，故被上诉人依法享有涉案的意外险保险利益。2.上诉人主张的室外安装及高空作业导致的意外事故不在本保单的承保范围并非是对保险范围的限制，该主张属于损害被保险人利益的行为，上诉人没有提供证据证明已经尽了合理有效的释明义务，该条款对被上诉人不发生效力。同时，雇主责任险当中的高空作业与国家标准GB3608-83并非同一概念。该条款存在多种解释，应当作出不利于提供该条款一方的解释。3.雇主责任险中，承保范围为天升国际1期水电安装工程，按照上诉人主张的高空作业2米以上不在承包范围，则本案中有90%不在承保范围显失公平，与客观情况不相符。据此，恳请二审法院维持原判。
贵州建工公司向一审法院起诉请求：1.判令被告立即赔付原告保险金84万；2.本案诉讼费用由被告承担。
原审法院经审理查明，2014年5月28日，原告在被告处投保“平安建筑工程团体意外伤害保险”，被告向原告出具保险单，保单号：12119001900132951783，保险单上主要载明：本保单项下工程名称：龙洞堡电子商务港（一期）项目；保险金额：平安建筑工程团体意外伤害保险30万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险3万元/人；保险期限：2014年5月28日零时起至2015年5月27日二十四时止；被保险人年龄为16-65周岁；本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任；未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。
同年10月18日，原告在被告处再次投保“平安建筑工程团体意外伤害保险”，被告向原告出具保险单，保单号：12116001900143833774，保险单上主要载明：本保单项下工程名称：太升金港国际一期建设项目水电安装工程；保险金额：平安建筑工程团体意外伤害保险30万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险3万元/人；保险期限：2014年10月18日零时起至2015年10月17日二十四时止；被保险人年龄为16-65周岁；本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任；未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任；被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任；本保单附加《附加意外伤害限制伤残赔付等级特约条款》，被保人遭受意外伤害事故造成伤残，经投保人申请并经保险同意，本保险合同意外伤害残疾的评残标准按主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发（2013）88号）》进行，对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。
同日，原告在被告处投保“雇主责任保险（适用于2008版条款）”（保险单号：12116001900143604712），保险期限12个月，自2014年10月18日上午0时起至2015年10月17日下午24时止。保险单上载明“行业类型：建筑安装业，地域范围：中国境内，雇员总人数：8人，投保雇员人数8人，不记名投保，每人死亡赔偿限额30万元，每人伤残赔偿限额30万元，每人医疗费用赔偿限额3万元。”。该保险单另载明“特别约定：扩展条款免赔未做特别说明的，适用主险免赔说明。1.本保单仅承保在“太升金港国际一期建设项目水电安装工程”施工区域内发生的，因从事与该工程施工相关工作而遭受的意外事故导致的伤、残或死亡；2.该工程的工程造价为300万元，出险时如实际工程造价与投保时不符，将按比例赔付；3.本保单死亡、伤残赔偿限额为：每人30万元，医疗费用赔偿限额为：每人3万元；4.本保单医疗费用最长赔偿天数不超过180天；5.无论投保人数为多少，本保单不进行比例赔付；6.因室外安装及高空作业导致的意外事故不在本保单的承保范围；7.本保单伤残评定标准按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发[1999]237号）》执行；8.被保险人必须在知道或应当知道保险事故发生后的48小时内（包含）向保险人报案，因延迟报案致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任。”。
同时查明，李文建系原告员工。2014年12月12日，李文建在贵阳龙洞堡太升国际工地上进行水电安装时不慎从高处坠落导致受伤，并送往贵州省人民医院进行治疗。
2015年7月，李文建委托贵阳医学院法医司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定，鉴定结果为二级伤残。
另查明，《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》载明：本保险合同的被保险人应为在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的16-65周岁的人员；在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金；本保险合同的保险金额分为意外伤害保险金额和意外伤害医疗保险金额，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。
《平安雇主责任保险（2008版）条款》载明：在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿；伤残赔偿金依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡赔偿限额及本条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额；二级伤残赔偿比例为80%。
另查明，《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号）载明“与人身保险伤残等级相应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”。
另查明，2016年8月11日，被告向原告出具《拒赔通知书》，以保单号为12116001900143604712上载明的特别约定“因室外安装及高空作业导致的意外事故不在本保单的承保范围”为由予以拒赔。
另查明，2016年12月14日，原告与李文建签订《工伤和解协议书》，就李文建发生的事故，原告予以赔偿各项费用共计88万元。同日，李文建出具《承诺书》，将对保险公司享有的保险金请求权转让给原告。
为查清事实，原审法院对李文建进行了询问，李文建认可上述《工伤和解协议书》及《承诺书》系其签署，并称其是在龙洞堡太升国际安装电线时从室内高空摔下。被告对李文建的陈述无异议。
对原告提供的李文建的鉴定意见书，被告同意原告以该鉴定结果主张雇主责任保险保险金，但对意外伤害险，要求参照合同约定的人身保险伤残评定标准进行鉴定。原审法院委托贵州警官职业学院司法鉴定中心对李文建的伤残程度进行鉴定，鉴定结果为一级伤残。原、被告对鉴定意见书无异议。
对诉请的84万元，原告主张组成如下：雇主责任险按二级伤残计算为30万元×80%=24万元，另两份团体意外伤害险按一级伤残计算，每份30万元。
一审法院认为，原告就其太升金港国际项目向被告投保两份“平安建筑工程团体意外伤害保险”，每份保险的意外伤害身故和残疾保险金均为30万元。原告员工李文建在承保工地上受伤，被告应按保险合同约定向其承担保险责任。原告提供李文建出具的承诺书主张李文建已将保险金请求权转让给原告，原审法院亦向李文建核实了承诺书的真实性。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”的规定，李文建自愿将保险金请求权转让给原告系对自身权利的处分，原审法院从其自愿，故对原告的主体资格，原审法院予以确认。经被告申请，原审法院对李文建的伤残等级委托相关机构进行了鉴定，鉴定结果为一级伤残，双方对鉴定结果均无异议。根据《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》的约定，被告应向原告给付的伤残保险金即为保单上载明的意外伤害身故和残疾保险金金额，即每份保单30万元，两份保单共计60万元。
关于雇主责任险。被告以保单上载明的特别约定“因室外安装及高空作业导致的意外事故不在本保单的承保范围”为由予以拒赔。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，原审法院认为，首先，被告未提供证据证明该特别约定的内容已明确向原告说明；其次，根据李文建的陈述，其是在室内进行水电安装时从高处摔落受伤；第三，根据该保险所附《平安雇主责任保险（2008版）条款》，在责任免除部分，并未有相关约定。故对被告拒赔的理由，原审法院不予认可，被告应按约定向原告赔付。根据条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”，二级伤残赔偿比例为80%，而保单上载明的死亡赔偿限额为30万元，因原告主张按李文建自行所做鉴定主张雇主责任险，而被告对此亦予以认可，故被告应向原告赔偿的伤残赔偿金额为30万元×80%=24万元。
综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”、《中华人民共和国保险法》第十三条第一款“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”、第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”之规定，判决：被告某保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告贵州建工集团第八建筑工程有限责任公司保险金84万元。案件受理费12,200元，减半收取6100元，由被告某保险公司负担。
本院二审期间，当事人均无新证据提交。经二审审理查明的事实与一审一致。
本院认为，根据上诉人的上诉请求及理由、被上诉人庭审中的答辩意见及本院审理查明的事实，本案的争议焦点为，1、保险金请求权是否可以转让；2、本次事故是否属于赔偿范围，争议的条款是否属于免责条款。
关于保险金请求权是否可以转让，上诉人主张意外险是具有人身属性的，依法不得转让。并主张虽然现行法律未明确规定意外险转让无效，但通过最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定可以推导出最高法院对于人身属性的保险转让无效的本意。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”，本案中李文建自愿将保险金请求权转让给被上诉人系对自身权利的处分，不存在导致合同无效的情形，故对贵州建工集团第八建筑工程有限责任公司的原告主体资格，本院予以确认。
关于本次事故是否属于保险合同中约定的承保范围，争议的条款是否属于免责条款，上诉人主张雇主责任险合同中有“因室外安装及高空作业导致的意外事故不在本保单的承保范围”的约定，认为本次事故不在承保范围。并主张该约定纯属于保险责任范围条款，没有产生限制或者损害被保险人权益，故不能被认定为免责条款，而且对以上约定条款都尽了释明义务。本院认为，保单上载明的“因室外安装及高空作业导致的意外事故不在本保单的承保范围”，限定了保险公司的赔偿范围，明显减小保险公司义务，属于免责条款，而上诉人未能提交证据证明其向被上诉人履行了该免责条款的告知义务，故上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。
综上，一审判决认定事实清楚，使用法律准确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费12200元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　王可
审判员　　刘佳
审判员　　李蓉
二〇一七年十月二十三日
书记员　　李敏