（2017）黔27民终2089号 人身保险合同纠纷 二审 民事 黔南布依族苗族自治州中级人民法院 2017-11-01

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地贵州省黔南布依族苗族自治州瓮安县、十一号商铺。
负责人：蒋XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：刘XX，公司理赔部诉讼岗工作人员。
被上诉人（原审原告）：贵州建工集团第五建筑工程有限公司，住所地贵州省贵阳市南明区-13号鸿通城A区8楼。
法定代表人：叶X，该公司董事长。
委托诉讼代理人：王XX，贵州省瓮安县中心法律服务所法律服务工作者。
上诉人因与被上诉人贵州建工集团第五建筑工程有限公司（以下简称贵州建工五公司）人身保险合同纠纷一案，不服瓮安县人民法院（2017）黔2725民初2665号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月11日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求撤销原判，改判驳回贵州建工五公司一审不合理的诉讼请求。事实与理由：一、贵州建工五公司在某保险公司投保的险种为建筑施工人员团体意外伤害保险，其中死亡/伤残费用保额800000元，意外医疗费用保额每人80000元，仅购买以上两项险种，并未购买附加误工、伙食补助费用、护理费等险种，因此，一审法院判决某保险公司承担误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费等费用是不合理的，贵州建工五公司仅投保了80000元医疗费用，某保险公司只应该在保额内承担医疗费用赔偿和残疾赔偿责任。二、根据建筑施工人员团体意外伤害保险种条款第五条第二款约定，贵州建工五公司员工李某应按照《人身保险伤残评定标准》来对伤残等级进行鉴定，但李某在未通知某保险公司的情况下，自行做伤残鉴定，且依据《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》评定为十级伤残，故请求二审法院对该份报告不予采信，要求李某重新按照合同约定进行鉴定，某保险公司愿意根据鉴定结果承担赔偿责任。三、贵州建工五公司与某保险公司签订的保险合同完全遵循保险法中各项相关规定，保险合同是双方当事人约定保险权利义务关系的协议，在订立保险合同时，双方协商一致，自愿订立。采用格式条款订立合同，某保险公司提供的格式条款遵循公平原则确定当事人之间的权利与义务，并采取合理方式提请对方注意免除或者限制责任的内容，按照对方要求，对该条款予以说明。双方在签订保险合同时应为双方自愿同意购买的保险才生效，贵州建工五公司在保险合同中盖章并缴费，其行为视为自愿、同意保险合同的约定，因此事故发生后，应严格按照合同约定内容履行合同责任。综上，请求二审法院改判某保险公司对不属于保险责任范围的部分不承担保险责任。
贵州建工五公司辩称，一、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十八条规定，受害人做工受伤后可以计算误工费和被扶养人生活费，一审中，贵州建工五公司已按要求向法院提供了工资表，证明李某的工资收入情况。同时保险合同约定的保险伤亡伤残责任限额为每人800000元，保险公司在办理保险时没有对提示或者明确说明不承担的项目，且李某住院治疗所产生的医疗费共计22461.96元，保险合同约定的医疗费用保额为每人80000元，没有超过保单规定的上限。所以，某保险公司的上诉理由不成立。二、某保险公司以李某鉴定时没有告知和鉴定标准不符规定为由，对李某的伤残等级不予认可。同理，某保险公司对伤残评定标准的问题并未对投保人履行提示义务，贵州建工五公司也没有收到过某保险公司所称的保险格式条款。根据保险法第十七条规定，某保险公司提供的保险格式条款应属无效。同时，李某是在黔南州人民医院司法鉴定所进行伤残鉴定，该机构具有合法鉴定资质，其作出的鉴定结论合法有效。所以，某保险公司提出的该项理由也不成立。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律并无不当。望上级法院明查，驳回上诉，维持原判。
贵州建工五公司向一审法院起诉请求：一、判令某保险公司在保险赔偿范围内立即支付贵州建工五公司代为垫赔因李某受到意外伤害的赔偿金42000元、医疗费22461.96元，合计64461.96元；二、诉讼费由某保险公司方承担。
一审法院认定事实：2016年4月21日,贵州建工五公司就瓮安县麒龙城市广场工程在某保险公司处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，并投保了附加意外伤害医疗保险，保险限额分别为800000元和80000元，保险期间自2016年4月27日至2017年7月26日止，约定被保险人数为30人；贵州建工五公司在2016年4月27日前交纳了全部保险费48000元，保险合同成立并生效。李某系在贵州建工五公司瓮安县麒龙城市广场工程工地做工的工人，实际于2016年4月3日开始到该工地做工，后于2016年5月13日与贵州建工五公司签订书面劳动合同；李某在2016年5月8日做工时，右手中指不慎被重物砸伤，后即到贵阳医学院附属南华医院进行住院治疗，于2016年6月9日治愈出院，共花费医疗费用22461.96元。贵州建工五公司已于2016年5月8日将李某受伤的事故向某保险公司报案，某保险公司未对李某受伤的事故进行现场勘验。2016年7月8日经黔南州人民医院法医司法所鉴定，李某因重物砸伤致右手中指完全离断伤，右中指部分缺失，构成劳动能力伤残十级，误工期评定为60-90日，护理期评定为30-90日，营养期评定为30-60日。2016年8月26日，贵州建工五公司与李某签订《协议书》，确定由贵州建工五公司一次性赔偿李某伤残赔偿金、护理费、营养费、康复费及停工留薪期工资等所有费用共42000元，李某收到该赔偿款后向贵州建工五公司出具收据为凭。后贵州建工五公司向某保险公司索赔，某保险公司以李某进行伤残鉴定的鉴定标准不符双方保险合同约定等理由拒赔，贵州建工五公司遂诉至法院。一审法院认为，贵州建工五公司、某保险公司之间签订人身保险合同，系双方真实意思表示，保险合同依法成立并生效，贵州建工五公司已经履行了交纳保险费的合同义务，某保险公司自2016年4月27日起至2017年7月26日期间应履行保险责任。贵州建工五公司方的工人李某于2016年4月3日起开始在其工地做工，于2016年5月8日做工时右手中指被重物砸伤，李某受伤在保险合同期间内，某保险公司应承担赔偿责任；虽某保险公司主张李某实际签订《劳务用工合同》的时间（2016年5月13日）系在受伤之后，故不愿意承担赔偿责任，但贵州建工五公司提供的2016年4月、5月的《工资表》中，均有李某的工资记录，故本院对李某实际于2016年4月开始在贵州建工五公司处做工的事实予以采信；且贵州建工五公司、某保险公司双方并未在保险合同中约定被保险人必须与贵州建工五公司签订书面《劳务用工合同》，故对某保险公司基于此理由拒绝赔偿的主张不予采纳。关于贵州建工五公司诉请的金额是否合理的问题，李某经住院治疗花费医疗费用共计22461.96元，未超过保险合同约定的意外伤害医疗保险限额80000元，贵州建工五公司要求某保险公司全额赔偿，某保险公司则主张只能在医疗费用总金额扣除10%的基础上（10%用以折抵非医保用药费用），再扣除200元后，按80%的比例进行赔偿，某保险公司的该项主张为免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”规定，某保险公司应当在贵州建工五公司投保时对该免责条款的内容对贵州建工五公司进行提示，但某保险公司并未举证证明其已就该免责条款内容对贵州建工五公司方进行提示和明确的说明，故一审法院对该免责格式条款不予采纳，对贵州建工五公司主张的医疗费用予以支持。关于贵州建工五公司主张的意外伤害的赔偿金42000元的问题，某保险公司主张李某进行伤残鉴定的鉴定标准不符合双方合同约定《伤残评定标准》，对李某的伤残等级不予认可，贵州建工五公司认为李某的伤残鉴定系合法的，其基于该合法的鉴定结论对李某受伤进行赔偿，且在与李某协商的过程中，实际赔偿金额比应赔偿金额少，对此某保险公司应全额赔偿贵州建工五公司。某保险公司对伤残评定标准的问题并未对贵州建工五公司履行提示义务，同理，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，某保险公司应当在贵州建工五公司投保时对该免责条款的内容对贵州建工五公司进行提示，但某保险公司并未举证证明其已就该免责条款内容对贵州建工五公司方进行提示和明确的说明，一审法院对该免责格式条款也不予采纳；李某受伤后，在有合法鉴定资质的鉴定机构进行伤残评定，故对其鉴定结论予以认定，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条规定，计算李某受伤的各项损失如下：残疾赔偿金，以2016年全省城镇居民人均可支配收入26742.62元/年为计算标准，26742.62元/年×20年×0.1=53485.24元；误工费李某受伤其误工期评定为60-90日，酌情折中按75日计算，以2015年贵州省建筑业平均工资标准47665元计算，47665元/年÷365天×75天=9794元；护理费，李某受伤其护理期评定为30-90日，酌情折中按60日计算，以2015年贵州省居民服务、修理和其他服务业工资标准37339元/年计算，37339元/年÷365天×60天=6138元；住院伙食补助费，李某受伤住院32天，按每天100元计算，32天×100元/天=3200元；营养费，李某受伤其营养期评定为30-60日，酌情按每天30元计算，并按李某住院天数32天计算营养费，30元/天×32天=960元，以上各项费用合计73577.24元。贵州建工五公司已与李某达成和解协议，赔偿李某各项费用共计42000元且已向李某支付，未超出以上各项费用的总额，亦未超过保险限额，故贵州建工五公司现要求某保险公司赔偿42000元的理由充分，予以支持。另李某住院治疗花费医疗费用共计22461.96元，该费用系贵州建工五公司支付，故某保险公司亦应赔偿贵州建工五公司。综上，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条规定，判决：限某保险公司在判决生效后五日内赔偿贵州建工集团第五建筑工程有限公司因李某受伤的各项费用共计64461.96元。案件受理费1410元，减半收取705元，由某保险公司承担。
二审中，当事人没有提交足以推翻一审认定事实的新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为,综合双方当事人的诉辩请求及理由，二审的争议焦点主要有二：一是某保险公司是否应当承担贵州建工五公司员工的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费等费用；二是贵州建工五公司提交的涉案鉴定报告是否可以作为某保险公司承担保险责任的依据。关于争议焦点一，本案中，双方当事人之间签订了团体意外伤害保险合同，附加意外伤害医疗保险，故某保险公司应在8万元的医疗保险责任限额内承担相应的赔偿义务。一审法院计算的贵州建工五公司员工李某因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，均符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险”规定，上述费用的种类和额度均符合上述司法解释规定，应依法予以赔偿；某保险公司主张其仅承担医疗费的理赔，但并未举证证实其已向投保人履行免责的告知义务，一审法院对此认定并无不当；贵州建工五公司与其员工达成的赔偿协议，未超出上述理应赔偿的损失，且在保险合同约定的限额范围内，一审法院认定某保险公司在保险合同约定的责任限额内予以赔偿并无不当；关于争议焦点二，李某与贵州建工五公司建立劳动关系并签订书面劳动合同，李某在务工过程中受伤，其到有资质的鉴定机构根据受伤性质作出劳动能力伤残鉴定，该鉴定的适用标准并无不当，同时根据谁主张，谁举证的民事诉讼证据规则，某保险公司也未举证证实其已向投保人履行了伤残评定标准的提示义务，故一审法院认可该鉴定意见亦无不当。
综上，一审判决认定事实清楚，法律适用正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1410元，由某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长　　刘国红
审判员　　李颖敏
审判员　　王　锦
二〇一七年十一月一日
书记员　　黄佑荣