（2017）闽08民终1098号 人身保险合同纠纷 二审 民事 龙岩市中级人民法院 2017-09-25

上诉人（原审被告）:某保险公司，住所地龙岩市新罗区。
负责人：吴XX，总经理。
委托诉讼代理人：戴X乙，福建乐康律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：刘X，女，汉族，居民，住福建省龙岩市新罗区，
被上诉人（原审原告）：戴X甲，男，汉族，居民，住福建省龙岩市新罗区，
被上诉人（原审原告）:魏XX，女，汉族，住福建省龙岩市新罗区，
三被上诉人共同委托诉讼代理人：葛X，福建岩风律师事务所律师。
三被上诉人共同委托诉讼代理人：邱XX，福建岩风律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人刘X、戴X甲、魏XX人身保险合同纠纷一案，不服龙岩市新罗区人民法院（2016）闽0802民初7635号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人戴X乙，被上诉人刘X、戴X甲、魏XX的共同委托诉讼代理人葛X、邱XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销龙岩市新罗区人民法院（2016）闽0802民初7635号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由：
一、原审判决认定被保险人戴学恒死因不明系认定事实错误。
被上诉人对上诉人原审时提供的以下证据的真实性均无异议：1、从龙岩市新罗区殡葬管理所复制的火化申请单明确戴学恒死亡原因为“病故”。2、从龙岩市新罗区西城街道社区卫生服务中心依法调取的《居民死亡医学证明（推断）书》之第一联也明确戴学恒“直接死亡原因”为“心梗”，在“其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）”栏明确戴学恒患有“高血压”；在“死亡调查栏”中，被上诉人刘X在“死因推断”栏中陈述戴学恒死因为“心梗”；该《居民死亡医学证明（推断）书》之第一联下方“备注”栏明确“调查时应出具死者生前病史卡”。被上诉人原审时提供的《居民死亡医学证明（推断）书》也佐证戴学恒死因为“心梗”。3、龙岩市公安局西城派出所出具的《户口注销证明》明确戴学恒“因各种疾病死亡”。上述证据充分证实被保险人戴学恒死因为疾病死亡。
二、原审判决以龙岩市新罗区西城街道社区卫生服务中心出具的的《办理〈居民死亡医学证明（推断）书〉说明书》的内容否定《居民死亡医学证明（推断）书》所记载的事项系适用法律错误。
国家卫生计生委、公安部、民政部《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》（国卫规划发〔2013〕57号）第一条明确规定：“人口死亡医学证明是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明。”同时规定，“《死亡证》签发单位为负责救治或正常死亡调查的医疗卫生机构”、“《死亡证》签章后生效。医疗卫生机构和公安部门必须准确、完整、及时地填写《死亡证》四联（后三联一致）及《死亡调查记录》，严禁任何单位和个人伪造、私自涂改。”可见，龙岩市新罗区西城街道社区卫生服务中心是《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十四条“国家机关或者其他依法具有社会管理职能的组织，在其职权范围内制作的文书所记载的事项推定为真实，但有相反证据足以推翻的除外。必要时，人民法院可以要求制作文书的机关或者组织对文书的真实性予以说明”所规定的依法具有社会管理职能的组织，其出具的《死亡证》就是“说明居民死亡及其原因的医学证明”。本案中，龙岩市新罗区西城街道社区卫生服务中心出具的的《办理〈居民死亡医学证明（推断）书〉说明书》的内容并未否定《死亡证》的效力，也未否定该《死亡证》所记载事项的真实。事实上，龙岩市新罗区西城街道社区卫生服务中心出具的的《办理〈居民死亡医学证明（推断）书〉说明书》并不是《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十四条规定的“制作文书的机关或者组织对文书的真实性”的说明，因为，被上诉人在原审时对该证据的真实性也无异议，而龙岩市新罗区西城街道社区卫生服务中心出具的的《办理〈居民死亡医学证明（推断）书〉说明书》也未否定该文书所记载事项的真实性。
根据龙岩市中级人民法院（2016）闽08民终574号就中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司与邓秀麻、刘瑞娥、邓剑涛保险纠纷一案之“本院认为”关于国家机关出具的文书的效力认定理由，结合本案，上诉人认为，无论是《居民死亡医学证明（推断）书》，还是《户口注销证明》，均系国家机关或者其他依法具有社会管理职能的组织依法定程序在其职权范围内制作的文书，具备一定的客观性、合法性，因此，在没有相反证据足以推翻的，人民法院应当认定文书所记载事项的真实。
三、原审判决以《平安团体意外伤害保险条款》第十八条认定“无法进行司法鉴定确定其死因”的责任归咎于上诉人，显然是对保险法的规定和保险合同约定的曲解。
首先，本案戴学恒的死因是非常明确的，即因疾病死亡。
其次，《平安团体意外伤害保险条款》第十八条对《保险法》第21条在保险合同中的体现。该条款规定了投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当在48小时内及时通知保险人。若未能及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途经已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。本案中，根据被上诉人提供的材料和相关部门办理业务所需的证明材料，均明确被保险人戴学恒因心梗疾病死亡，而上诉人对被保险人戴学恒因心梗疾病死亡从未提出异议，因此，本案不存在保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的情形。
事实上，《保险法》第二十二条、《平安团体意外伤害保险条款》第十九条均有规定“向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”是投保人、被保险人或者受益人的法定和合同义务。本案中，根据原审时被上诉人提供的《居民死亡医学证明（推断）书》，足以证实被保险人戴学恒因心梗疾病死亡。
再者，龙岩市中级人民法院（2016）闽08民终574号就中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司与邓秀麻、刘瑞娥、邓剑涛保险纠纷一案之“本院认为”，“尸检不是确定邓友本死因的唯一途径，被保险人死亡是否属于意外事故亦可综合多种因素结合事发客观情形作出认定”。因此，就本案而言，结合被保险人戴学恒有高血压既往病史，血压为144/92mmHg,当时医生有医嘱建议其行“综合专科医院诊治”，综合《居民死亡医学证明（推断）书》、《户口注销证明》等国家机关或者其他依法具有社会管理职能的组织在其职权范围内制作的文书所记载的事项，完全可以认定被保险人戴学恒系疾病死亡。
最后，根据被上诉人原审时提供的录音，证实2016年7月23日被保险人戴学恒死亡事发后，紫金铜业工作人员向上诉人公司上杭机构沈学春联系，沈学春当时有提醒报警处理并告知警方会安排尸检。龙岩市保险行业协会针对被保险人戴学恒的妹妹戴瑞珍的投诉案作出的岩保协调字第007号《调解意见书》中亦有明确调查了解后作出相应记录可证实上诉人严格按照保险法的规定和保险合同的约定履行。
综上，请求二审判决支持上诉人的上诉请求。
三被上诉人辩称：原审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，依法应予以维持。
一、上诉人认为死者戴学恒死于“心梗”是错误的。
首先，被上诉人在一审中提交了《居民死亡医学证明（推断）书》，该推断书中的“死亡原因”这一栏处写明了心梗，但也明确注明“只是推测，并非专业诊断”的字样。
其次，被上诉人在一审中提供的由西城街道社区卫生服务中心提供的《证明》，该证明载明“本社区卫生服务中心开具的死因推断书只是方便群众，只作为火化和公安机关注销户口使用，不作其他用途”。另，《办理说明书》中也明确了“疾病诊断名称是通过家属的口头告知而推断形成，只具备提供办理户籍注销及火化手续证明，不作其他医学证明”。因此，不管是《证明》还是《说明书》，均对《居民死亡医学证明（推断）书》再次进行了明确，明确了诊断名称是推断形成，不作医学证明。那么，就不能以此判断戴学恒死于心梗。
二、原审法院认为“因无法进行司法鉴定确定其死因的责任归咎于上诉人”是有事实和法律依据的。
根据《平安团体意外伤害保险条款》第18条载明“投保人、被保险人活着保险金受益人知道保险事故发生后，应当在48小时内及时通知保险人……”本案中，事故发生后即2016年7月23日，死者戴学恒的家属立即通知了保险人，尽到了及时通知的义务。而某保险公司在长达6天后，于2016年7月29日才派其员工上门了解情况，此时死者戴学恒已经被火化，导致无法进行司法鉴定确定其死因，也就是说造成死者戴学恒死因不明的责任在某保险公司，而上诉人也未能提供其他证据确认死者戴学恒的具体死因。因此，应由保险人即某保险公司对产生的不利结果承担责任。
综上，死者戴学恒并非死于心梗，且死因不明的责任在某保险公司，应由某保险公司按约定支付20万元的保险金。
刘X、戴X甲、魏XX向一审法院起诉请求：判令某保险公司履行按意外伤害保险金额给付身故保险金20万元的义务。
一审法院认定事实：刘X系被保险人戴学恒之妻，戴X甲系被保险人戴学恒之子，魏XX系被保险人戴学恒母亲。戴学恒生前系紫金铜业有限公司的员工。2016年1月21日，投保人紫金铜业有限公司为其所属的1156名员工，在某保险公司上杭营销服务部购买了每人保险金额20万元的团体意外伤害保险，死者戴学恒系被保险人之一。保险期限为12个月，从2016年1月27日开始计算，团体意外伤害保险条款中第五条载明：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金”，第二十五条载明：“意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。”第六条责任免除条款第（六）项载明：“被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死”。在团体意外伤害保险投保单中，投保人声明中使用黑体加粗字体载明：“我单位已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通……我单位均已了解并同意遵守。”紫金铜业有限公司在该申明处盖章确认。2016年7月23日，戴学恒摔倒在家中卫生间里，中午家人发现时戴学恒已不省人事，家人立即拨打120，将其送龙岩市人民医院进行抢救，人民医院诊断其死亡，后由西城街道社区卫生服务中心出具《居民死亡医学证明（推断）书》，确认戴学恒死亡时间为2016年7月23日，死亡原因为心梗。事故发生时，家人即向紫金铜业有限公司报告该情况，紫金公司的人力资源部负责人向某保险公司上杭营销部负责人沈学春、业务员林仲华报告了事故情况，7月25日再次致电某保险公司上杭营销部负责人沈学春，某保险公司于7月29日派其员工上门了解情况，但戴学恒已于7月25日火化。被保险人戴学恒继承人刘X、戴X甲、魏XX按保险合同的约定向某保险公司提出理赔请求，但某保险公司以“被保险人身故原因为心梗，非保单所指之意外伤害，根据条款不属于保险责任”的理由作出不予给付保险金的决定。
一审法院认为，投保人紫金铜业有限公司与某保险公司之间的《团体意外伤害保险合同》系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应按约履行各自的义务。本案中，双方的诉争焦点为被保险人戴学恒是否为意外伤害致死，某保险公司认定戴学恒死因为心梗的依据为《居民死亡医学证明（推断）书》，2016年12月1日，西城街道社区卫生服务中心出具《办理说明书》,说明“我中心在办理《居民死亡医学证明（推断）书》中的疾病诊断名称是通过家属的口头告知而推断形成，因此，只具备提供办理户籍注销及火化手续证明，不作其它医院证明。”，则戴学恒的死因并无法确定为心梗，双方均无其它证据可确定戴学恒的具体死因，即戴学恒死因不明。根据《平安团体意外伤害保险条款》第十八条载明：“投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当在48小时内及时通知保险人……”，保险事故发生后，戴学恒的家属立即通知了保险人，尽到了及时通知的义务，而某保险公司于2016年7月29日才派其员工上门了解情况，此时戴学恒已经被火化，无法进行司法鉴定确定其死因，即造成本案死者戴学恒死因不明的责任方在某保险公司，某保险公司在被保险人发生保险事故并履行了及时通知义务后，未能及时核实保险事故的原因，造成保险事故的原因难以确定，亦未能提交其它证据确认死者戴学恒的具体死因，应对其产生的不利结果承担责任。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《保险法》第十七条、第二十一条规定，判决：某保险公司应于本判决生效之日起十日内给付刘X、戴X甲、魏XX保险金20万元。本案案件受理费4300元，减半收取计2150元，由某保险公司负担。
二审诉讼中，双方当事人对一审认定的事实均无异议，本院予以确认。
上诉人围绕其上诉提交新证据：《调解意见书》及《居民死亡医学证明（推断）书》复印件一份，证明就本案的赔偿经龙岩市保险行业协会的调解，保险协会也认定本案不符保险理赔条件，被上诉人将死亡原因进行了变造，将心梗变造为摔倒，保险公司经过调查后确认戴学恒的死亡原因为心梗，所以作出拒赔。
被上诉人对上诉人提交的证据质证认为：对《调解意见书》的真实性无异议，但不能证明上诉人的主张，龙岩市保险行业协会出具的《调解意见书》只是对调解过程的记载，而非反映事实的真实情况。同时龙岩市保险行业协会与上诉人具有利害关系，该调解过程的记载不能作为本案定案依据。《居民死亡医学证明（推断）书》因没有原件，对其真实性有异议，且一审中被上诉人提交的推断书，该推断书中的“死亡原因”这一栏处写明了心梗，但也明确注明“只是推测，并非专业诊断”的字样。
本院认为，龙岩市保险行业协会的《调解意见书》只是对调解过程的记载，并没有对事实进行认定，不具有证明力。《居民死亡医学证明（推断）书》只有复印件，对该两份证据均不予认定。
本案的争议焦点为：上诉人是否应当支付被上诉人因戴学恒死亡的保险金20万元
本院认为，龙岩市新罗区西城街道社区卫生服务中心虽于2016年7月28日出具《居民死亡医学证明（推断）书》，确认戴学恒死亡日期为2016年7月23日，死亡原因为心梗。但西城街道社区卫生服务中心于2016年12月1又出具《办理说明书》，内容为“我中心在办理《居民死亡医学证明（推断）书》中的疾病诊断名称是通过家属的口头告知而推断形成，因此，只具备提供办理户籍注销及火化手续证明，不作其它医院证明。”因此，本案不能以《居民死亡医学证明（推断）书》作为确认戴学恒死亡原因的依据。本案中，保险事故发生后，被上诉人已于事发之时通知了上诉人，但上诉人却于事发6天后才到被上诉人处核实情况，此时，死者已经火化，死因无法查明。依据保险法第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。同时，依据双方保险合同第十八条约定，投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当在48小时内及时通知保险人。否则，投保人、被保险人或者受益人应当承担由于通知延误致使保险人增加的勘查、检验等项费用，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。本案作为保险人的上诉人已经知道了保险事故的发生，其有义务在第一时间到事故发生现场进行勘查、检验，调查核实和了解保险事故发生原因及经过，由于其怠于履行该义务，导致保险事故原因无法查明发生争议，该责任在于上诉人，一审判决上诉人承担保险理赔责任并无不当。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　郑国柱
审判员　　张文池
审判员　　郭胜华
二〇一七年九月二十五日
书记员陈笑平