（2017）川18民终924号 人身保险合同纠纷 二审 民事 雅安市中级人民法院 2017-09-15

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地四川省雅安市雨城区。
负责人：黄X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：陈X，四川同兴律师事务所律师。
委托诉讼代理人：洋X，四川同兴律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）:鲜XX，男，汉族，住四川省芦山县。
委托诉讼代理人：钱XX，雅安市雨城区河北法律服务所法律工作者。
委托诉讼代理人：徐X，雅安市雨城区河北法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人鲜XX人身保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院（2017）川1802民初944号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月15日立案受理后，依法组成合议庭，于2017年8月31日公开进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回鲜XX的诉讼请求；2.由鲜XX承担一、二审诉讼费用。事实与理由：1.一审事实认定不清。按照保险条款约定，某保险公司承担保险责任的前提是被保险人遭受“意外伤害”，所谓“意外伤害”是指外来的、突发的、不可预料的。与普通“受伤”是不同概念，受伤可能是“意外伤害”导致，也可能是打架斗殴或故意等行为导致，意外伤害以外的受伤即不属于保险合同约定的保险责任范围。而根据某保险公司在一审时提交的证据，能够证明鲜XX在工地受伤的证据仅有雅安市市政建设工程有限公司出具的“情况说明”，该“情况说明”仅仅陈述鲜XX在工地受伤，并未说明是发生意外，所以一审判决本院认为处认定的“被保险人在保险期间内在保险合同所约定的保险区域内发生事故受伤”无任何证据支撑。鲜XX在一审的证据只能证明其受伤，不能证明其因“意外伤害”受伤，根据“谁主张谁举证”的原则，鲜XX应对其是否是“意外受伤”举证，否则应承担举证不能的不利后果，应驳回其一审诉讼请求；2.即使法庭查明鲜XX受伤属于保险合同的保险责任，根据保险的约定，医疗费用应当扣除免赔额和免赔率。本案所涉保险合同项下的保险单明确约定合同保障项目为意外身故、残疾、烧伤给付。合同附加了医疗保险条款，其保障的项目为每次事故门、急诊限额200元，每次事故免赔额500元，给付比例10%。保险合同特别约定：“附加意外伤害医疗费绝对免赔额500元后免赔20%。”保险合同项下保险条款约定“保险人在扣除社会基本医疗保险或第三方已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由双方约定，并在保险单中载明”，本案所涉保险合同对医疗费的理赔原则是门、急诊费用赔偿不超过200元，其他医疗费按照基本医疗保险审核（自费药品不承担，甲类药品承担80%，乙类药品承担66%）后的医疗费按照约定减去绝对免赔额后，再免赔20%。
被上诉人鲜XX答辩称，一、原审判决认定事实清楚，鲜XX的人身意外伤害保险系由某保险公司承包，其在工地受到意外伤害，某保险公司应当按照保险合同约定予以赔付，一审法院对鲜XX主张的误工损失没有支持，鲜XX考虑到节约诉讼资源，没有提出上诉；二、一审法院适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
鲜XX向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司给付保险理赔金52667.54元（包括医疗费、护理费、停薪留职期间工资、交通费、住院期间生活补助费）；2.诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定如下事实：雅安市市政建设工程有限公司承包四川省龙洞电站引水隧洞、调压室、压力管道及尾水系统工程后，以该公司法定代表人刘雅东作为投保人在某保险公司处投保建筑施工人员团体意外伤害保险，某保险公司于2013年11月19日签发了《建筑施工人员团体意外伤害保险单》，该“保险单（抄件）”记载的主要内容是：（一）投保人为刘雅东；（二）建筑施工信息，工程名称：四川省龙洞水电站工程；施工地址：四川省甘孜州康定县；（三）保障内容1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额600000元，每次意外伤害限额600000元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额60000元，每次事故门、急诊限额200元，每次事故免赔额500元，给付比例10%；（四）保险期间自2013年11月20日零时起至2016年6月30日二十四时止；（五）保险单上设置有“特别约定”条款，其中载明以下与本案争议有关的内容：1、该工程承包范围为合同规定施工区域内；2、附加意外伤害医疗费绝对免赔额500元后免赔率20%。《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》、《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》为前述建筑施工人员团体意外伤害保险合同组成部分。其中，《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第1.2条内容为“被保险人，年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或者正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人”；第2.1条“保险责任，在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中，或者在施工期限内施工方指定的集中生活区域内，或者从施工现场到施工方指定的集中生活区域往返途中遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故或残级的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过被保险人的保险金额。”《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》第2.1条保险责任第（1）条内容为“…保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。”鲜XX于2015年4月1日与雅安市市政建设工程有限公司签订《劳务协议书》，在雅安市市政建设工程有限公司承包的龙洞电站工地务工。同年9月13日，鲜XX在工地施工时受伤，送往甘孜州人民医院住院治疗诊断为：左侧肩锁骨关节脱位、左侧肋骨陈旧性骨折、全身多处软组织损伤。在该院住院1天后转往天全县中医医院住院治疗至同年10月1日。2016年8月22日，鲜XX在天全县中医医院作“左侧锁骨钩钢板解除术”。全部诊疗过程中鲜XX共计花费门诊、住院医疗费用13755.87元。
一审法院认为，本案主要争议焦点为鲜XX是否属于案涉保险合同的被保险人。本案涉案险种为团体意外伤害险，被保险人应符合《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第1.2条，就本案而言，鲜XX所举示的《劳务合同》、雅安市市政建设工程有限公司的《情况说明》，以及《出院病情证明书》证明了其是涉案保险合同所约定工程的施工人员，且在保险期间内在保险合同所约定的保险区域内发生事故受伤，符合涉案保险合同所约定被保险人的特征，且符合保险合同约定的保障内容第二项即意外医疗费用补偿的情形，故鲜XX有权要求某保险公司给付意外医疗费用补偿，另对鲜XX要求支付除意外医疗费用补偿外其他费用的主张，不予支持。而某保险公司虽然以鲜XX非保险合同约定的被保险人，且不属于保险合同约定的责任范围进行抗辩，但并未举证证明鲜XX非保险合同记载的被保险人，且与查明事实不符，故对该辩解不予采纳。对鲜XX的医疗费用保险金的认定问题，某保险公司主张按照保险单中的特别约定及保险合同的约定，扣除超过限额的门诊费、免赔额、免赔率给付意外医疗保险金。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。依据以上法律及司法解释规定，本案中涉及的按比例赔付、限额赔付保险金、免赔额、免赔率的条款系免责条款，某保险公司应向投保人进行提示和明确说明义务，否则该条款对鲜XX不产生效力。审理中某保险公司无证据证明其履行了这一义务，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，某保险公司应对此承担举证不能的法律后果。另某保险公司主张应扣除鲜XX治疗陈旧骨伤费用、自费药品费用和甲类药品费用，但未提供证据证明该主张符合合同约定或法律规定，且其已经履行明确说明或告知义务，不予支持。鲜XX第三次住院医疗费虽已超出合同约定的保险期间，但鲜XX受伤系在保险期间内发生且该次住院系治疗伤情需要，此次住院产生的医疗费应属合同约定的保险金给付范围。一审法院对某保险公司应给付鲜XX的意外医疗补偿费用认定为鲜XX主张的13755.87元。判决：一、某保险公司于判决发生法律效力之日起十日内向鲜XX支付保险金13755.87元。二、驳回鲜XX的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1118元，减半收取559元，由鲜XX负担279元，由某保险公司负担280元。某保险公司负担的280元，在本案执行时一并给付鲜XX。
本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。
二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，根据某保险公司上诉理由，鲜XX的答辩意见，诉讼中双方当事人举证、质证的情况，结合审理查明的事实，本案二审阶段争议焦点为：一、鲜XX所发生的损害后果应否由某保险公司在所承保的团体意外伤害险责任限额范围内承担赔偿责任；二、在认定鲜XX属于案涉团体意外伤害险被保险对象的情形下，其损害后果应否扣除免赔率和免赔额。分述如下：
一、依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百零八条第一、二款“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在”的规定，诉讼中的举证证明责任在处于利益对立双方的当事人之间动态转移，主张积极事实的一方完成其举证证明责任后，负有反驳对方主张的积极事实不存在的当事人的举证证明责任产生。本案中，鲜XX一审提交的《保险单》、《劳务合同》、《情况说明》、《出院病情证明书》等证据足以证明其为案涉团体意外伤害险的被保险人，发生的损害后果属于保险人应当承担保险责任的情形，提交反驳证据的举证证明责任转移至某保险公司一方。诉讼中，某保险公司并未完成提交反驳证据的举证证明责任，应当承担由此带来的不利后果。一审法院认定该部分争点的意见正确，应予维持。
二、依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”、第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定，保险合同在订立过程中，关于免赔率、免赔额、比例赔付的约定，不管出现在哪一部分条款中，均属于减轻保险人责任的条款，应当受到明确提示、明确说明规则的规制，且应当由保险人举证证明已对类似条款向投保人进行了符合司法解释所规定形式的提示和说明。本案中，某保险公司向投保人出具的《保险单》上，并无能够认定其尽到明确提示、说明义务的表征。一审法院认定某保险公司提供保险单上载明的免赔额、免赔率、比例赔付条款不对投保人产生法律约束力意见正确，应予维持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费145元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　郭康燕
审判员　　刘入源
审判员　　邓　飞
二〇一七年九月十五日
书记员　　任　颜