（2017）湘02民终1400号 人身保险合同纠纷 二审 民事 株洲市中级人民法院 2017-09-18

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：湖南省株洲市天元区/111/119/120房屋和4楼402房屋。
负责人：徐X，该支公司总经理。
委托诉讼代理人：郭X，湖南金州（株洲）律师事务所律师，
被上诉人（原审原告）：谢X，女，汉族，住湖南省株洲市石峰区。
被上诉人（原审原告）：蒋X甲，女，汉族，住湖南省株洲市石峰区。
法定代理人：谢X（被上诉人蒋X甲母亲），女，汉族，住湖南省株洲市石峰区。
被上诉人（原审原告）：罗XX（被上诉人蒋X甲祖母），女，汉族，住湖南省衡南县。
被上诉人（原审原告）：蒋X乙（被上诉人蒋X甲祖父），男，汉族，住湖南省衡南县。
上列被上诉人共同委托诉讼代理人：张XX，湖南湘江律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人谢X、蒋X甲、罗XX、蒋X乙人身保险合同纠纷一案，不服湖南省株洲市天元区人民法院（2017）湘0211民初1492号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月10日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人平安财险株洲中心支公司的委托代理人郭X、被上诉人谢X及四被上诉人共同委托诉讼代理人张XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人平安财险株洲中心支公司向本院上诉请求：一、撤销湖南省株洲市天元区人民法院（2017）湘0211民初1492号民事判决，将案件发回重审或改判上诉人平安财险株洲中心支公司不承担保险赔偿责任；二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。一审判决认定被保险人蒋东明因交通事故意外死亡与客观事实不符，经南华大学司法鉴定中心鉴定，被保险人蒋东明系心源性猝死。被上诉人一直未提供被保险人蒋东明抢救急诊病历，一审判决认定抢救费2615.2元也系认定事实错误。二、被保险人蒋东明的死亡不属于保险合同约定的“意外伤害”导致死亡的情形，上诉人平安财险株洲中心支公司不应承担保险责任。三、上诉人平安财险株洲中心支公司已经尽到提示和明确说明义务，保险免责条款已经生效。被保险人蒋东明因猝死造成死亡，上诉人平安财险株洲中心支公司不应承担保险责任。
被上诉人谢X、蒋X甲、罗XX、蒋X乙辩称，一、被保险人蒋东明系因交通事故伤害导致死亡，交警部门出具的《交通事故认定书》及南华大学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》均可以证明。被保险人蒋东明的抢救病历原件提交南华大学司法鉴定中心，《司法鉴定意见书》中转载了抢救病历的详细内容，一审判决认定抢救费并无不当。二、上诉人平安财险株洲中心支公司在被保险人投保时未交付涉案保险条款，更未对免责条款尽到提示和明确说明义务，免责条款不生效。上诉人平安财险株洲中心支公司不能根据免责条款拒赔。三、对保险人拟定的格式条款，对保险条款有两种以上解释的，应根据保险法的规定作出对有利于投保人和受益人的解释。结合本案所涉免责条款，应当理解为不驾驶车辆，不发生交通事故，被保险人因自身身体原因而死亡，保险公司才能免责。
谢X、蒋X甲、罗XX、蒋X乙向一审法院起诉请求：一、平安财险株洲中心支公司向其支付因被保险人蒋东明意外伤害事故保险金50万元，意外伤害医疗保险金2615.2元；二、平安财险株洲中心支公司负担本案诉讼费。
一审法院认定事实：2016年7月7日，四原告亲属蒋东明在被告平安财险株洲中心支公司投保机动车交强险、机动车损失保险、机动车第三者责任保险的同时，投保了一份产品名称为平安驾驶人意外伤害保险Ⅱ代计划3，险种名称为平安驾驶人意外伤害保险（A款），投保人和被保险人均为蒋东明。保险单载明：意外伤害身故和残疾，责任保额为50万元；意外伤害医疗责任保额为10万元。保险期间为2016年7月7日零时起至2017年7月6日24时止。2017年1月26日10时53分许，蒋东明驾驶湘BXXX83号小车沿衡阳市石鼓区中山北路由北往南行驶至“10KV明鼓A线023”号电线杆地段时，其车右侧与同向行驶的廖秋秋驾驶的湘DXXXHT号小车左侧相撞，继而湘BXXX083号小车左前角与相对行驶的孙占军驾驶的粤TXXX96号小车左侧相撞，造成三车受损，蒋东明受伤经医院抢救无效死亡的交通事故。南华大学附属第一医院蒋东明急诊（留观）病历记载：蒋东明就诊时间为2017年1月26日11时23分，13时23分经抢救无效死亡。原告方因抢救蒋东明花费医疗费2615.2元。2017年3月6日，经衡阳市公安局交警支队石鼓区大队委托，南华大学司法鉴定中心出具的《法医病理司法鉴定意见书》认定：蒋东明符合心源性猝死；过度疲劳、冷热刺激、精神紧张等均可构成心源性猝死的诱发因素；不能完全排除“车祸碰撞-胸廓受挤压”对蒋东明死亡进程的辅助作用或促进作用。2017年3月13日，经衡阳市公安局交警支队石鼓区大队认定，蒋东明驾驶机动车上道路行驶未注意安全，是造成此事故的根本原因，蒋东明负事故的全部责任，廖秋秋、孙占军无责任。2017年3月29日，被告平安财险株洲中心支公司以心源性猝死属疾病范畴，不属于《平安团体意外伤害保险》条款释义之意外伤害为由，通知原告不予给付保险金。另查明，原告谢X系蒋东明之妻，原告蒋X甲系蒋东明之女，原告罗XX系蒋东明之母、原告蒋X乙系蒋东明之父。一审法院认为：本案系人身保险合同纠纷。2016年7月7日，蒋东明在被告处投保了平安驾驶人意外伤害保险（A款），被告保险公司向其提供了相应的保单及条款，上述行为系双方的真实意思表示，未违反相关法律法规的禁止性规定，合法有效，双方的保险合同关系成立，双方均应按约定履行各自的合同义务。本案的争议焦点为：原告主张被告保险公司支付四原告因被保险人蒋东明意外伤害事故保险金50万元、意外伤害医疗保险金2615.2元是否有事实和法律依据。根据庭审查明的事实，2017年1月26日，被保险人蒋东明驾驶湘BXXX83号小车过程中发生交通事故。经衡阳市公安局交警支队石鼓区大队认定，蒋东明受伤经医院抢救无效死亡，蒋东明负事故的全部责任。南华大学司法鉴定中心出具的《法医病理司法鉴定意见书》认定：蒋东明符合心源性猝死；过度疲劳、冷热刺激、精神紧张等均可构成心源性猝死的诱发因素；不能完全排除“车祸碰撞-胸廓受挤压”对蒋东明死亡进程的辅助作用或促进作用。本案交通事故发生在保险期限内，并造成了被保险人蒋东明死亡，因此被告应当按照法律规定和合同约定在承保的意外伤害身故和意外伤害医疗保险责任限额范围内向被保险人的继承人支付保险金。原告谢X、蒋X甲、罗XX、蒋X乙作为蒋东明的第一顺序继承人向被告主张权利，其主体资格符合法律规定，四原告主张的502615.2元未超出合同约定的驾驶人意外伤害身故和意外伤害医疗保险责任限额，依法予以支持。被告平安财险株洲中心支公司提出“原告的死亡原因是过度疲劳、冷热刺激、精神紧张等诱发的心源性猝死，而非意外所致。因此，原告主张的赔偿不属于保险合同和条款约定的保险责任范围”的抗辩主张。原告认为“被告未对免责条款履行提示和明确说明的义务，该免责条款不产生效力”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。即保险人必须对免除保险人责任的条款同时履行提示义务和说明义务。根据被告提供的投保单可以证明，被告在合同签订时提供了条款，并对免责条款履行了明确说明的义务，但没有提供证据证明被告对免责条款履行了提示义务。被告虽提供了证据证明被保险人收到了《机动车综合商业保险免责事项说明书》，但与本案讼争的保险合同性质不相符。故对原告的上述主张，予以支持。同时，即使被告对免除保险人责任的条款同时履行了提示义务和说明义务，中国平安财产保险股份有限公司平安驾驶人意外伤害保险（A款）条款中责任免除部分第六条第（四）项的约定是“被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死”，但本案中被保险人蒋东明是在驾驶机动车过程中发生交通事故受伤经抢救无效死亡，是在事故中死亡，与保险条款责任免除部分约定的“猝死”的情形并不相同，被保险人蒋东明在驾驶机动车过程中发生交通事故造成死亡属于保险合同约定的保险责任范围。故对被告的上述抗辩主张，不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第四十二条之规定，作出判决：限被告某保险公司在本判决生效之日起十日内支付原告谢X、蒋X甲、罗XX、蒋X乙因被保险人蒋东明交通事故意外伤害身故保险金50万元、意外伤害医疗保险金2615.2元，共计502615.2元。如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费8826元，由被告某保险公司负担。
本院二审期间，双方当事人均未向本院提交新的证据。本院经审理补充查明：投保人蒋东明投保时，向上诉人平安财险株洲中心支公司提交的投保声明书记载：本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》。保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。案涉《平安驾驶人意外伤害保险（A款）条款》中对免除保险人责任的条款以黑体字的方式作出提示。该条款的释义部分约定：意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。本院对一审判决查明的其他事实予以确认。
本院认为：本案系人身保险合同纠纷。根据双方的上诉、答辩意见，本案的争议焦点包括：一、上诉人平安财险株洲中心支公司订立保险合同时是否对免责条款履行了提示和明确说明义务；二、被保险人蒋东明死亡事件是否属于保险合同约定的保险责任范围。现具体分析如下：
一、上诉人平安财险株洲中心支公司订立保险合同时已经履行了提示和明确说明义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，“保险合同订立时，保险在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险履行了该项义务。但另有证据证明保险未履行明确说明义务的除外。”本案中，案涉《平安驾驶人意外伤害保险（A款）条款》中对免除保险人责任的条款以黑体字的方式作出了提示。投保人蒋东明向上诉人平安财险株洲中心支公司提交的投保声明书记载：本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》。保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。故上诉人平安财险株洲中心支公司已经履行了保险法规定的提示和明确说明义务。被上诉人主张上诉人平安财险株洲中心支公司未交付案涉保险条款，更未履行提示和明确说明义务，与客观事实不符，其理由不能成立，本院不予采纳。同时，《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人和投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，对合同条款既不存在有争议，更不存在按通常理解解释后仍有两种以上解释，不具备作出有利于被保险人和受益人解释的前提条件。被上诉人主张对免责条款作出有利于被保险人和受益人解释，将免责条款解释为只有在被保险人不驾驶车辆、未发生交通事故，被保险人因自身身体原因而死亡，保险公司才能免责。该主张没有事实和法律依据，本院不予支持。
二、被保险人蒋东明的心源性猝死事件，不属于保险合同约定的保险责任范围。本案中，案涉《平安驾驶人意外伤害保险（A款）条款》约定：意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。南华大学司法鉴定中心出具的《法医病理司法鉴定意见书》认定：被保险人蒋东明符合心源性猝死；过度疲劳、冷热刺激、精神紧张等均可构成心源性猝死的诱发因素；不能完全排除“车祸碰撞-胸廓受挤压”对蒋东明死亡进程的辅助作用或促进作用。故被保险人蒋东明死亡的直接原因系心源性猝死，而非意外伤害。被保险人蒋东明不是因驾驶机动车辆发生道路交通事故导致身故或医疗费用支出，不属于保险合同约定的保险责任范围。上诉人平安财险株洲中心支公司据此上诉主张其不承担保险责任，符合保险合同的约定，本院予以支持。
综上所述，上诉人平安财险株洲中心支公司的上诉请求成立，予以支持。一审判决认定事实和适用法律均有错误，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条第七款、第十七条第二款、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条规定，判决如下：
一、撤销湖南省株洲市天元区人民法院（2017）湘0211民初1492号民事判决；
二、驳回被上诉人谢X、蒋X甲、罗XX、蒋X乙的诉讼请求。
一审案件受理费8826元（被上诉人预交）和二审案件受理费8826元（上诉人预交），由被上诉人谢X、蒋X甲、罗XX、蒋X乙负担。
本判决为终审判决。
审判长　　唐俊平
审判员　　成　静
审判员　　豆华杰
二〇一七年九月十八日
书记员　　邓韵芳