（2017）鄂10民终775号 人身保险合同纠纷 二审 民事 荆州市中级人民法院 2017-09-11

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地荆州海关大厦10楼。
负责人：刘XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：黄XX，湖北思捷律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李XX，女，汉族，户籍地荆州市荆州区，现住江陵县。
委托诉讼代理人:陈X，江陵县法律援助中心律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人李XX人身保险合同纠纷一案，不服江陵县人民法院(2016)鄂1024民初507号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月6日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人黄XX，被上诉人李XX的委托代理人陈X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决并依法予以改判。事实和理由：一、被上诉人的损失不应由上诉人承担，一审法院判决上诉人支付被上诉人保险金没有事实依据。被上诉人是否有发生摔倒或意外摔倒的事实没有充足证据证明。二、一审法院在判决金额上计算有误，明显违背事实。对意外伤残金应扣减既往病史的30％-40％，对意外伤害医疗费因被上诉人向多家保险公司投保后已获得赔偿，不能重复主张。
李XX辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审维持原判。
李XX向一审起诉，请求：1、判令被告承担保险责任支付保险金12万元；2、本案诉讼费由被告承担。
一审认定：2015年4月14日原告向被告投保2份险种为“E盛太平卡D”的个人人身意外综合保障计划保险，保险金额为每份意外伤残5万元，意外伤害医疗费1万元。保险期间自2015年4月20日起至2016年4月19日止。2015年6月1日晚8时30分许，原告因意外摔伤致头部外伤，在荆州市中心医院住院22天（2015年6月2日至2015年6月24日），医疗费用30953.4元,在江陵县医保中心报销16337.72元，个人支付14615.68元。后转院至江陵县人民医院住院174天（2015年6月24日至2015年12月15日）,医疗费用37159.52元，冲医保报销26709.61元，个人支付10449.91元，诊断为：重型颅脑损伤、全身多处软组织损伤。综上，原告共住院196天，医疗费用合计68112.92元，医保报销43047.33元，个人支付25065.59元。2016年4月14日，江陵滨江法医司法鉴定所鉴定伤残程度为三级，护理依赖程度为终身一级护理依赖。2016年11月8日，湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定伤残程度为四级，护理依赖程度为完全护理依赖，外伤参与度为60%-70%。
一审认为，本案焦点问题为：一、原告受伤是否属于意外。原告认为，本案属于意外事故，符合合同约定，有鉴定结论和相关部门出具的证明。如果被告认为是由原告自身疾病造成的，应提交相关证据证明。被告认为，1、江陵县公安局郝穴派出所出具的《关于李XX受伤的情况说明》和荆州市气象服务中心出具的《气象实况证明》均不能证明原告受伤是一起因摔倒所引发的意外伤害事故。原告的病历资料及鉴定意见书中均记载，其患有继发性癫痫。因此，原告伤情不排除是因癫痫发作而造成受伤。2、湖北同济法医学司法鉴定中心出具的鉴定意见书得出，原告既往发生的交通事故与其现有伤情存在一定因果关系，原告外伤（2015年6月1日）参与度为60%-70%。由此可见，原告现在伤情不是因2015年6月1日的外伤直接且单独所造成，还有30%-40%是因继往发生的交通事故所造成。本院认为，江陵县派出所出具的情况说明、荆州市气象服务中心出具证明和湖北同济法医学司法鉴定中心出具的鉴定意见书均说明本案系一起意外事故，符合太平财产保险有限公司无忧个人人身意外伤害保险条款（2014版）中释义第5条“意外伤害”的解释。二、理赔数额的确定。原告认为，数额是严格按照合同约定，并没有超出约定的范围，有事实依据和法律依据。被告认为，1、意外伤残保险金应按《太平财产保险有限公司无忧个人人身意外伤害保险条款（2014）版》第五条第二款的规定计算，“伤残程度第一级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”,故原告意外伤残金的正确计算方法是以伤残等级对应的给付比例乘以保险金额，另原告伤情有30%-40%是因既往交通事故造成，与本案无关，应予以扣除。2、意外伤害医疗费，按照相关保险条款，最多计算不超过180天，在扣除其自身患有糖尿病产生的医疗费用后，应按其实际金额与本案中各家保险公司分摊。分摊后的意外伤害医疗费用按保险合同约定应免赔100元以后按80%计。本院认为，被告承保、原告投保的险种为人身保险，不属于财产保险的性质，且作为人身保险的个人意外伤害保险不适用损失补偿原则。原、被告提供的保险条款对意外残疾保险金、意外伤害医疗费用均有赔付标准，应以此标准作为计算依据。1、意外伤残保险金。根据湖北同济法医学司法鉴定中心出具的同济司法鉴定[2016]法医临床L1415号《法医学鉴定意见书》，评定原告伤残程度为四级，故原告意外伤残保险金为70000元（四级残疾比例70%×保险金额50000元/份×2份）。2、意外伤害医疗费用。一审认为应根据双方签订的保险合同中约定的意外伤害医疗费用赔偿标准计算。原告在荆州市中心医院、江陵县人民医院共住院196天，医疗费用共计68112.92元，扣除原告在江陵县医保中心报销部分43047.33元，个人支付部分为25065.59元，按照双方合同中的约定，原告意外伤害医疗费用应为19972.47元（（意外伤害医疗费25065.59元-意外伤害免赔额100元）×80%），超出了最高标准10000元，按最高标准10000元计算，故原告李XX的意外伤害医疗费为20000元（10000元/份×2份）。综上，被告某保险公司应支付原告李XX保险金90000元。
一审认为，依法成立的保险合同，自成立时生效。原告李XX购买了被告2份险种为“E盛太平卡D”的个人人身意外综合保障计划保险，并按照合同约定交付了保险费用，被告应按照约定的时间开始承担保险责任。即双方保险关系成立。原告要求支付保险金的合理部分请求，一审予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、被告某保险公司支付原告李XX保险金90000元；二、驳回原告李XX其他诉讼请求。上列具有给付内容的事项，于本判决生效之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，由原告李XX负担。
二审中查明,江陵县人民法院（2016）鄂1024民初508号判决书确定由新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司江陵营销部支付被上诉人意外伤害医疗费5000元，江陵县人民法院（2016）鄂1024民初510号判决书确定由太平人寿保险股份有限公司江陵营销部支付被上诉人意外伤害医疗费3000元，上述二份判决已确定二家保险公司共向被上诉人支付意外伤害医疗费8000元，且已生效。
二审中双方当事人争议的焦点问题是：意外伤害及保险金的确定。
本院认为，被上诉人李XX向上诉人某保险公司投保了2份名为“E盛太平卡D”的人身意外伤害险并支付了相应的保险费，被上诉人与上诉人之间的2份保险合同成立，合法有效，上诉人应依约在保险期间内承担保险责任。
关于意外伤害的认定问题。意外伤害，是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本案中，被上诉人因恶劣天气摔倒后受伤，造成4级伤残，维持日常生活需要他人扶助，符合保险合同中关于意外伤害的情形。虽然，被上诉人在投保前曾接受开颅手术患有间歇癫痫病，但在被上诉人保险期间内摔伤后，公安机关出具了《关于李XX受伤的情况说明》，证实被上诉人摔伤并非他人所致。上诉人也在二审庭审中称开颅手术并不影响被上诉人投保，且上诉人也未证明被上诉人摔伤是因自身疾病导致，故一审法院认定被上诉人摔伤属意外伤害并无不当，上诉人的该上诉理由不能成立，本院不予支持。
关于保险金数额的确定问题。被上诉人在荆州市中心医院、江陵县人民医院住院196天，支付医疗费用共计68112.92元，扣除其在江陵县医保中心报销部分43047.33元，个人支付部分为25065.59元。《太平财产保险有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款（2013版）第三条约定：“（2）若被保险人的损失已从其他保险单或其他途径获得赔偿，保险人可根据有关单位或保险单公司出具的相关单证或给付保险金证明，在扣除前述其他赔偿额之后，对其余额按本条第（一）项约定承担赔偿责任。”本案中，被上诉人向多家保险公司承保，依据保险条款之约定，其医疗费不应重复主张，由此，被上诉人个人支付的25065.59元医疗费应扣减已判决确定的8000元、按合同约定扣减100元并按80％计算免赔后，与另一案件[（2017）鄂10民终776号]中上诉人中华联合财产保险公司荆州中心支公司平摊，由此确定上诉人在本案中应支付被上诉人意外伤害医疗保险金为6786.23元。此外，上诉人提出对意外伤残金赔偿应扣减既往病史的30％-40％的主张，本院认为，该主张不符合双方合同的约定，没有事实和法律依据，本院不予支持。
综上，上诉人的部分上诉理由成立。一审认定事实清楚，实体判决有所偏差，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、将江陵县人民法院（2016）鄂1024民初507号民事判决书主文第一项变更为：上诉人某保险公司在本判决书送达之日起十日内支付被上诉人李XX保险金76786.23元；
上列具有给付内容的事项，于本判决生效之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二、维持江陵县人民法院（2016）鄂1024民初507号民事判决主文第二项。
一审案件受理费2700元，由上诉人某保险公司负担2200元，由被上诉人李XX负担500元；二审案件受理费2700元，由上诉人某保险公司负担2200元，由被上诉人李XX负担500元。
本判决为终审判决。
审判长　　郭元亮
审判员　　陈时中
审判员　　李　静
二〇一七年九月十一日
书记员　　程　瀛