（2016）湘01民终8056号 人身保险合同纠纷 二审 民事 长沙市中级人民法院 2017-05-30

上诉人(原审被告)：某保险公司。
委托诉讼代理人：杜XX，湖南人和人律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：廖XX，女，汉族，住湖南省宁乡县。
被上诉人(原审原告)：谢XX，女，汉族，住湖南省宁乡县。
被上诉人(原审原告)：谢X，男，汉族，住湖南省宁乡县。
三被上诉人委托诉讼代理人：肖XX，宁乡县流沙河法律服务所法律工作者。
上诉人某保险公司（以下简称：平安财险）因与被上诉人廖XX、谢XX、谢X人身保险合同纠纷一案，不服湖南省宁乡县人民法院（2016）湘0124民初4208号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
上诉人诉称
平安财险上诉请求：1、依法撤销（2016）湘0124民初4208号判决并依法改判；2、判令上诉费由廖XX、谢XX、谢X承担。事实和理由：1、平安财险认为原审法院认定事实不清，请求二审法院依法查明事实；2、原审法院认定平安财险理赔时才告知廖XX、谢XX、谢X提供尸检报告与事实不符；3、原审法院认为平安财险没充分的证据证明谢某系因患疾病而突然死亡，平安财险认为有充分的证据；4、原审法院认定平安财险就责任免除条款对投保人没尽到明确告知义务，平安财险认为尽到明确告知义务；5、原审法院适用法律错误，请求二审法院正确适用法律。
廖XX、谢XX、谢X答辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
廖XX、谢XX、谢X向原审法院起诉请求：一、要求平安财险支付廖XX、谢XX、谢X保险理赔款200000元；2、要求平安财险承担诉讼费。
原审法院认定的事实：廖XX与死者谢某生前系夫妻关系，谢XX、谢X系死者谢某的子女。2015年4月10日，谢X的父亲谢某在平安财险处投保一份“个人短期健康保险和意外伤害保险”，平安财险向投保人出具一份《个人短期健康保险和意外伤害保险保险单》，保险单中载明的主要内容为“被保险人为谢某，平安个人意外伤害保险对应的意外伤害身故和残疾的保险赔偿金为200000元，保险期间12个月，保险起期为2015年4月10日0时0分”，但双方没有签订书面保险合同，谢某投保时就上述以死亡为给付赔偿金的保险没有指定受益人。平安财险向投保人出具保险单时，没有证据证明向投保人交付了相应的书面保险条款和就免责条款向投保人进行了特别说明。2016年4月3日上午6时许，被保险人谢某在其房屋附近的菜园围墙处被谢国华、周桂香发现时已跌倒在地且无生命体征，经谢X邀请宁乡县煤炭坝镇傅家冲村卫生室的工作人员胡俊超到现场进行检查，确认谢某已经死亡。谢X随即通过电话向平安财险说明情况，平安财险的工作人员告知廖XX、谢XX、谢X将派查勘员进行查勘，同时将查勘员的电话告知了谢X，谢X随即与平安财险的查勘人员进行了联系，2016年4月5日下午17时，平安财险的查勘员才到谢某家中了解情况，此时谢某的遗体已经被火化安葬，平安财险的工作人员到廖XX、谢XX、谢X家中了解情况并向廖XX、谢XX、谢X作了调查笔录，但并未对谢某的死亡原因作出书面结论。2016年4月19日，平安财险就谢某的死亡认为属于保险事故，向廖XX、谢XX、谢X提交了理赔申请书，并将理赔资料交付给平安财险，平安财险告知廖XX、谢XX、谢X因理赔资料中没有尸检报告，另平安财险于2016年4月29日找到宁乡县煤炭坝镇傅家冲村卫生室的工作人员胡俊超进行调查后认为谢某的死亡属于猝死，属于保险理赔的免责事由而不予理赔，但并未向廖XX、谢XX、谢X方送达书面的拒赔通知书。宁乡县煤炭坝镇傅家冲村卫生室的工作人员胡俊超于2016年4月29日向平安财险陈述谢某的死亡属于急性猝死，但胡俊超于2016年4月3日到达现场后没有对谢某进行相应的医学检查，仅凭外表观察即认为谢某死亡的原因是急性猝死。另平安财险没有提交证据证明谢某死亡时患有可能直接导致死亡的疾病。
原审法院认为，双方当事人争议的焦点问题是导致谢某死亡的原因是受到意外伤害致死还是其自身疾病导致的猝死，即谢某的死亡是否属于保险事故。谢某在平安财险处投保个人短期健康保险和意外伤害保险并交纳了保险费用，双方间保险合同法律关系成立，平安财险应该根据其承保的险种承担相应的保险责任。根据原审法院审理查明的事实“平安财险于2016年4月3日在接到谢X的电话报案后没有立即派员至事故现场进行查勘，于2016年4月5日才派员到廖XX、谢XX、谢X家中进行调查，此时谢某的遗体已经被火化且安葬完毕。2016年4月19日，廖XX、谢XX、谢X认为案件事故属于保险事故向平安财险方申请理赔，平安财险认为廖XX、谢XX、谢X方没有对谢某的遗体进行尸检，且谢某的死亡原因属于急性猝死，根据保险条款的规定属免赔的范围，因此拒绝进行赔偿，但没有向廖XX、谢XX、谢X制作并送达书面的拒赔通知书”。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条的规定，平安财险在收到廖XX、谢XX、谢X要求保险赔偿的申请后应该就案件事故进行核定而没有进行核定，平安财险认为其不应该承担保险责任而拒绝赔偿，应该向廖XX、谢XX、谢X出具书面拒赔通知书而没有出具书面拒赔通知书，平安财险在对谢某死亡是否属于保险事故的确认过程中违反了《中华人民共和国保险法》的规定。平安财险认为谢某的死亡属于急性猝死，经原审法院查询相关资料得出，猝死的释义为：“人体在出乎意料的短时间内因自然疾病而突然死亡”，原审案件中平安财险没有提交充分的证据证明谢某系因患有疾病而突然死亡，宁乡县煤炭坝镇傅家冲村卫生室的工作人员胡俊超在进行现场确认时仅凭外表观察即认为谢某系猝死也没有科学依据。原审法院认为：平安财险作为具有资质且专门从事保险业的机构，对于投保人或者利益相关人要求保险人对是否属于保险事故进行确认时，只能要求保险赔偿的申请人提供与事实有关的基础资料，而不能将本应由保险人进行确认或者提供具有专业性材料的责任分配给处于弱势地位的保险赔偿申请方，原审中，在廖XX、谢XX、谢X已经及时通知平安财险要求进行保险事故核查，平安财险的工作人员于谢某死亡后两天后当谢某的遗体已被火化后才到廖XX、谢XX、谢X家中进行查勘，当廖XX、谢XX、谢X于2016年4月19日向平安财险申请保险理赔时才被告知要求提供尸检报告，平安财险的行为明显违背《中华人民共和国保险法》的相关规定，应当承担相应的法律后果；意外伤害是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，案件中，虽然谢某被发现时已经跌倒在地且没有生命体征，但平安财险没有提交证据证明谢某死亡前患有可能导致死亡的疾病，从盖然性角度分析，谢某由于跌倒导致身体器官受到损害而死亡的可能性明显大于平安财险主张的谢某属于猝死，根据民事诉讼证据认定的高度盖然性原则，原审法院依法确认谢某的死亡属于“平安个人意外伤害保险”对应的意外伤害身故保险事故，平安财险应当承担支付保险赔偿金200000元的责任。另根据《中华人民共和国保险法》第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”规定，平安财险没有提交证据证明在投保人投保时就《平安个人意外伤害保险条款》中的责任免除条款向投保人进行了口头或书面说明，也没有在保险单上作出足以引起投保人注意的提示，故对于平安财险提交的平安个人意外伤害保险条款》中的责任免除条款不产生效力。同时，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条的规定，谢某生前投保时没有明确指定受益人，案件中意外身故保险赔偿金应视为为谢某的遗产，廖XX、谢XX、谢X可以共同继承，故对于廖XX、谢XX、谢X要求平安财险支付保险赔偿金200000元的诉讼请求依法予以支持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第二十三条、第二十四条、第三十一条、第四十二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：平安财险于判决生效之日起三日内支付廖XX、谢XX、谢X保险赔偿金200000元。上述款项由平安财险付至原审法院账户（收款单位：宁乡县财政局非税收入汇缴结算户；开户行：农业银行宁乡支行；账号02×××15），由原审法院转付或者直接支付给廖XX、谢XX、谢X。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，由平安财险负担。
二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对原审法院查明的事实予以确认。
本院认为，谢某与上诉人平安财险所签订的《个人短期健康保险和意外伤害保险保险单》系双方真实意思表示，双方成立合法的保险合同关系。平安财险在接到了被上诉人谢X告知谢某意外死亡的电话后，未及时到谢某家中勘察了解，亦未出具书面通知告知谢某家属理赔程序，导致谢某被火化，死因无法查明，由此导致的法律后果应该由平安财险承担。同时平安财险未提供确实有效的证据证明谢国荣属于猝死，应承担举证不能的法律后果。故其提出的上诉请求没有事实依据，原审法院认定事实清楚，判处适当，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4300元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长刘朝晖
审判员符建华
审判员张芳芳
二〇一七年五月三十一日
书记员张依伦