（2015）浙杭民终字第1953号 人身保险合同纠纷 二审 民事 杭州市中级人民法院 2015-08-14

上诉人（原审原告）甲。
委托代理人赵红霞。
被上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人汪建法。
上诉人甲因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服杭州市上城区人民法院（2015）杭上民初字第694号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年7月10日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：2013年3月，浙江省八达物流有限公司为包括甲在内的被保险人向某保险公司投保团体意外伤害保险，其为甲投保的险种包括意外伤害保险（保险金额为300000元）、附加意外医疗责任保险（保险金额为30000元），某保险公司予以承保，保险期间自2013年3月20日0时起至2014年3月19日24时止。投保过程中，某保险公司在投保单的第三部分“特别约定”部分载明：1、被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔款100元后按100%比例进行赔付；2、意外伤害残疾评定标准参见《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号）执行。同时，投保单第五部分“投保人声明”载明：“本投保人自愿向你公司购买本保险，你公司已将包括《大地团体意外伤害保险条款》在内的涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人，并就保险简介及全部保险条款内容向本投保人做了明确说明，本投保人已完全理解并认可”，浙江省八达物流有限公司在投保人处盖章确认。大地团体意外伤害保险条款第五条第一款第（二）项关于“意外残疾保险责任”中约定：“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例》（以下简称《比例表一》）中所列残疾之一的，保险人按《比例表一》中与该项残疾对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金的乘积给付意外残疾保险金。”该条款附表一为“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”，所列残疾程度分为一至七级。一审庭审中，某保险公司提交了《大地附加团体意外伤害医疗保险条款》，其中第十一条“医疗费用补偿原则”中约定：“被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。”
另查明，2013年7月23日，甲因交通事故受伤，共支出医疗费196314.4元。治疗终结后，经杭州市第七人民医院司法鉴定所鉴定，甲构成脑挫裂伤致精神障碍（轻度智能损害），被评定为道路交通事故九级伤残。甲为主张交通事故损失，向杭州市西湖区人民法院起诉，该院判决支持了其部分诉讼请求，其中包括医疗费192773.4元。现甲提起本案诉讼，请求判令某保险公司：1、支付意外残疾保险金60000元（300000×20%）；2、支付意外医疗保险金30000元；3、负担本案诉讼费。一审审理过程中，甲将第二项诉讼请求的金额变更为29900元。
原审法院认为：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，针对甲主张的医疗费保险金，某保险公司以其意外伤害医疗保险条款中存在“医疗费用补偿原则”的约定为由进行抗辩。对此，该院认为，从该约定的内容看，其实质是减轻保险人责任的条款，某保险公司作为保险人应履行明确提示和说明义务。然而，某保险公司并未举证证明其履行了明确提示义务，故该条款对甲不产生效力。甲从侵权人处获得的医疗费赔偿与本案无关联性，不能作为某保险公司免责或减轻责任的事由。甲作为被保险人，因保险事故产生医疗费支出196314.4元，现其要求某保险公司在保险责任限额内赔付保险金29900元符合合同约定，予以支持。针对甲主张的意外残疾保险金，某保险公司抗辩称甲不符合合同约定的给付残疾保险金的情形。对此，该院认为，涉案的意外伤害保险条款中在保险责任部分已明确，残疾保险金给付依据的是合同所附的《人保保险残疾程度与保险金给付比例表》，且该表明确附于合同附件。该条款属于双方当事人对于保险责任的约定，不违反法律和行政法规的强制性规定。且根据查明的事实，某保险公司在投保单中的“特别约定”部分已就上述条款进行了明确提示，且投保人声明确认保险人已履行明确说明义务。因此，上述条款对双方具有约束力。现甲因脑挫裂伤所致精神障碍（轻度智能损害），被评定为道路交通事故九级伤残，但并不属于上述条款约定的情形，甲也未举证证明其构成该条款约定的残疾程度，故该院对甲要求支付意外残疾保险金的诉讼请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款之规定，判决：一、某保险公司于判决生效之日起10日内赔付甲医疗保险金29900元；二、驳回甲的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2050元，减半收取1025元，由甲负担751元，由某保险公司负担274元。退还甲1025元。
上诉人诉称
宣判后，甲不服，向本院提出上诉称：一、案涉投保单不能证明保险人已尽到法定的明确说明和提示的义务。具体理由为：该投保单“保险期间”栏记载的为“自2013年3月20日0时起至2013年3月19日24时止”，这与保险单上的保险期限不符；在“第五部分投保人声明”栏，虽有投保人签字盖章，但“日期”落款处没有载明投保人作出投保声明的日期。单凭以上两处明显错漏即可认定，被上诉人不可能会对密密麻麻的犹如天书似的保险条款，尤其是免责条款进行耐心细致的提示说明。因此，原审法院认定被上诉人尽到了特别提示和说明的义务显然错误。二、案涉1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》简单、滞后，严重损害了被保险人的合法利益。该《比例表》关于“残疾程度”的设置极不科学，将普遍、常见的伤残规避在条文之外，反而将罕见的情形当作主要条文来对待，以此规避保险金给付责任。1998年我国还没有伤残鉴定的国家标准，但目前我国在工伤、道路交通事故等领域均有了国家标准，且目前所执行的各种国家标准情形都是十级分类法，其中八、九、十级伤残属轻微伤残，也是寿险公司可能面对的数量最多的人身意外伤害情形，《比例表》只规定七级伤残情形，显然损害了绝大多数保险消费者的合法权益，不适当地排除了被保险人依法享有的权利，有违公平的原则，该《比例表》已不能适应行业发展和消费者的现实需求，为此，2013年中保协发发布《人身保险伤残评定标准》，该标准涵盖了10个等级的伤残等级。此后保监会还在2013年6月发文废止前述《比例表》，并要求各保险公司妥善处理新旧伤残标准的衔接问题。本案中上诉人甲于2013年7月23日遭遇交通事故，于2014年5月15日经司法鉴定确认构成脑挫裂伤所致精神障碍（智能损害）九级伤残。因此，被上诉人应当按照新标准赔付九级伤残对应比例的意外残疾保险金。综上，请求：1、撤销原审判决，改判支持上诉人的一审全部诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费用均由被上诉人负担。
被上诉人某保险公司未作答辩。
双方当事人在二审举证期间均未向本院提交证据。
根据有效证据及双方当事人的陈述，二审经审理认定的事实与原审判决查明的事实一致。
本院认为，投保单、保险单和保险条款等属于保险合同的重要组成部分。案涉团体意外伤害险的投保单和保险单均在“特别约定”部分载明意外伤害残疾评定标准参照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号）执行，保险条款的“保险责任”部分也对该内容予以明确，同时在“责任免除”部分更以条文加粗的方式提示未在该《比例表》中列明的残疾，保险人不承担给付保险金的责任；而投保人浙江省八达物流有限公司在投保单中也声明保险人已对上述内容做了明确说明，其对该内容也已经完全了解和认可。基于以上有效证据，原审法院认定某保险公司尽到了《保险法》第十七条第二款规定的特别提示和说明的义务，并无不当，本院予以确认。案涉投保单中载明的保险期间截止年份为2013年，显属笔误，而投保人声明栏未签具时间，也属疏漏，该两情形并不对投保单的法律效力产生实质影响。上诉人甲以此为由主张某保险公司未尽到特别提示和说明义务，不能成立，本院不予采信。案涉保险合同成立于2013年3月19日，而《人身保险伤残评定标准》发布于2013年6月8日，中国保险监督管理委员会发布《关于发布﹤人身保险伤残评定标准及代码﹥行业标准的通知》（保监发（2014）6号）的时间更在2014年1月17日，前述两个文件发布时间均在案涉保险合同成立之后。上诉人甲要求按照《人身保险伤残评定标准》处理其伤残理赔问题依据不足，本院不予支持。原审法院按照保险合同的约定认定甲不符合案涉《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列明的残疾情形，并据此驳回其要求支付意外残疾保险金的诉讼主张，并无不当，本院也予以确认。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1300元，由上诉人甲负担。上诉人甲于本判决生效后十五日内到本院办理退费手续。
本判决为终审判决。
审判长俞建明
审判员余江中
代理审判员石清荣
二〇一五年八月十四日
书记员朱江