（2015）鄂荆门中民二终字第00060号 人身保险合同纠纷 二审 民事 荆门市中级人民法院 2015-05-11

上诉人（原审原告）孟XX。
委托代理人王宗林，荆门市弘正法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人张林，该公司总经理。
委托代理人刘城，荆门市东宝区景东法律服务所法律工作者。
委托代理人苏虎，某保险公司员工。
上诉人孟XX因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服荆门市东宝区人民法院（2015）鄂东宝城民初字第00008号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年3月26日受理后，依法组成合议庭，于2015年4月24日公开开庭进行了审理。上诉人孟XX的委托代理人王宗林，被上诉人某保险公司的委托代理人刘城到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审原告诉称
孟XX在原审中诉称，2012年，其就读某学院，入学报名时，学院收取了学生意外伤害保险费（附加住院医疗费）60元。后由学院集体投保某保险公司。其保险卡号为63107111720120000033，保险期限为2010年10月19日至2015年10月18日。2014年6月8日，其因患多发性硬化所致精神病，入住某市。后其持《某学院学生保险服务卡》到某保险公司索赔，遭到拒绝。据此，诉请某保险公司支付保险金12986.28元，并赔偿交通费300元。
某保险公司辩称，对孟XX诉称投保与患病住院事实无异议，但其收取某学院交纳团体险保费是每人50元；因孟XX患有多发性硬化所致精神病，属限制民事行为能力人，应由监护人代理诉讼；其已向投保人某学院履行了提示、明确说明义务，但学院未如实告知被保险人孟XX已患精神病，属于免责事项，不应承担赔偿责任。对孟XX诉请应予驳回。
原判认定，2012年，孟XX考入某学院，报名时该院收取孟XX保险费60元。2012年10月18日，荆楚学院作为投保人对被保险人孟XX在太平公司投保了主险为意外伤害及附加学生疾病住院医疗险等险种。保险期限自2012年10月19日零时至2015年10月18日二十四时止。孟XX的《某学院学生保险服务卡》卡号为63107111720120000033。2014年6月8日，孟XX因患多发性硬化所致精神病，入住某市，支付医疗费12986.28元。孟XX祖父为其理赔事宜往返荆门至松滋，支付交通费300元。原审另查明，某保险公司出具的太平财产保险有限公司附加学生、幼儿住院医疗费用保险条款（2011年版）中责任免除项下第二条第（一）项约定：“投保前罹患的疾病和症状，以及与此相关的疾病和症状”及第（六）项约定，被保险人患精神和行为障碍的。该格式条款采用黑体加粗，并在保险合同送达回执及阅读提示中予以提示说明。2012年10月18日前，孟XX已患有多发性硬化所致精神病。
原判认为，人身保险合同自成立时发生法律效力，对合同当事人的投保人、保险人及合同利害关系人的被保险人、受益人均具有约束力。投保人投保时对保险人询问、调查负有如实告知的义务；保险人对保险合同的内容，尤其是免责条款对投保人负有提示注意、明确说明的义务，否则免责条款不生效。本案中，投保人某学院对被保险人孟XX在保险人某保险公司所投人身意外伤害险及附加疾病住院医疗险，依法成立生效。某保险公司在某学院投保时已对其履行了提示注意、明确说明的义务，保险合同中的免责条款有效。孟XX在某学院为其投保前已患有多发性硬化所致精神病，而某学院在投保时未将孟XX已患精神疾病情况如实告知，违反了民法诚实信用原则及先合同告知义务。某保险公司对孟XX诉请，抗辩主张免责理由成立，故对其诉请，不予支持，依法驳回。某保险公司抗辩主张孟XX不具有完全民事行为能力，应有其监护人法定代理诉讼，未提供证据证明其主张事实，不予采纳。依照《中华人民共和国民法通则》第四条，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼》第六十四条第一款之规定，判决驳回原告孟XX的诉讼请求。案件受理费132元减半收取66元，由原告孟XX负担。
上诉人诉称
孟XX不服原审判决，向本院提起上诉称，原判适用《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第十七条属于适用法律错误，1、保险人和投保人没有向孟XX提出过任何询问，孟XX不存隐瞒病史的情形；2、学校只交给孟XX一张保险卡，没有任何保险合同或提示说明等文件；3、即使投保人没有如实告知，某保险公司在接到保险报案后也没有及时审查，在二年的法定期限内没有行使合同解除权，《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日超过二年的，投保人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案保险从投保至起诉时已超过二年，某保险公司应承担给付保险金的责任。请求二审法院改判某保险公司给付孟XX医疗保险金12986.28元并赔偿损失300元，诉讼费由某保险公司承担。
某保险公司答辩称，1、保险合同是射幸合同，承保的风险是可能发生的事故，对已经存在的风险，保险无法满足安全需求，孟XX在投保前就存在病史，要求保险公司承担费用，混淆了保险与医保的保障功能。同时，孟XX的请求属于保险合同的免责范围，某保险公司已就免责条款履行了提示和明确说明义务，免责条款合法有效，某保险公司不应承担给付保险金的责任。2、《中华人民共和国保险法》第十七条规定了保险人履行提示和明确说明义务的对象是投保人，孟XX是被保险人，不是投保人，某保险公司没有义务向孟XX进行提示和明确说明。3、某保险公司不承担保险责任的依据是孟XX的请求事项属于免责条款约定的范围，某保险公司根据合同约定不承担保险责任，无须行使合同解除权。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审中，双方均未提交新的证据。
二审查明，原判认定事实属实。
本院认为，孟XX在二审庭审中认可其于投保前即患有精神病，也认可该疾病符合保险合同责任免除内容中第二条第（六）项约定的情形，故孟XX对其患病所产生的费用属于保险合同的免责范围本身是不持异议的，双方的争议焦点在于，一、本案是否存在未如实告知情形，若有，是否归责于孟XX；二、某保险公司是否应向孟XX就免责条款进行提示和明确说明；三、即便存在未如实告知情形，某保险公司从保险合同成立起超过二年未解除合同，是否意味着根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，某保险公司应承担给付保险金的责任。
对于争点一和争点二，本院认为，保险合同成立于投保人与保险人之间，约束的是投保人与保险人，《中华人民共和国保险法》第十六条规定了投保人应向保险人履行如实告知义务，第十七条规定了保险人应就免责条款向投保人进行提示和明确说明。本案中，孟XX在保险合同中的地位是被保险人，既不负有向某保险公司进行如实告知的义务，也不是某保险公司进行提示和明确说明的对象。本案保险合同的投保人系某学院，如实告知义务应由其承担。经查阅一审卷宗，某保险公司在团体人身保险的投保单的告知事项部分第7条询问：“参加投保的被保险人是否患有以下疾病……精神病或精神分裂……”某学院在告知栏中选择了“否”。因团体险被保险人众多的特殊性，投保人不可能尽知每个人的所有情况，某学院是否明知孟XX患有精神病而未如实告知，或者确实不知情而无法告知，在本案中并不明了，但某保险公司拒赔并非因某学院未如实告知，而是因孟XX所患疾病符合保险合同责任免除部分第二条中的两项约定：（一）投保前罹患的疾病和症状，以及与此相关的疾病和症状；（六）……被保险人罹患精神和行为障碍……。某学院已在投保单中盖章确认某保险公司就免责条款对其进行了提示和明确说明，免责条款产生效力，故某保险公司拒绝赔付符合合同约定，应予支持。至于某学院未如实告知的后果是否可归责于孟XX，因本案不涉及合同的解除争议，故该争点与本案处理无关。
孟XX主张根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款的规定，某保险公司应承担给付保险金的责任；某保险公司抗辩称，其可直接依据保险合同的免责条款拒赔，无需行使解除权。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”第三款最后一句从上下文义理解，后半句规定的保险人承担责任是针对前半句保险人不得解除合同而来，是对保险人不得解除合同的后果的规定。换言之，第十六条第三款的规范对象是保险人合同解除权的行使及不行使的后果；至于免责条款的适用，并不属第十六条的规整范围。因此，免责条款的适用及其后果，并不因第十六条而失效。本案中，按照合同约定，孟XX患有精神病的情形属于保险合同中的责任免除范围，某保险公司可依据合同免责条款不承担保险责任，因此，孟XX依据《中华人民共和国保险法》第十六条提出的反抗辩不能成立。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，经合议庭评议，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费132元，由上诉人孟XX负担。
本判决为终审判决。
审判长王宽军
代理审判员熊蓓
代理审判员马晶晶
二〇一五年五月十一日
书记员马咏莲