（2016）新0203民初637号 人身保险合同纠纷 一审 民事 克拉玛依市中级人民法院 2016-05-11

原告：汪XX，男，汉族，个体从业人员，住克拉玛依区-8号，身份证号码：412327198011162015。
委托代理人：李XX，新疆先觉律师事务所律师。
被告：甲保险公司，住所地：新疆克拉玛依市。
组织机构代码：92895948-9
负责人：樊XX，系该公司总经理。
委托代理人：马X，克拉玛依区胜利路街道法律服务所法律工作者。
原告汪XX诉被告人身保险合同纠纷一案，本院于2016年3月9日立案受理后，依法由代理审判员周亮适用简易程序公开开庭进行了审理，原告汪海及其委托代理人李XX、被告甲保险公司之委托代理人马X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告汪XX诉称，2013年12月14日，原告向被告投保人身意外伤害险，交纳保险费200元，被告向原告交付《意外伤害保险单》，保险期间自2013年12月15日零时起至2014年12月14日二十四时止。2014年7月7日北京时间21时许，原告驾车在省道克拉玛依北侧托里开发区彩门处发生追尾相撞事故，造成原告左侧腕关节、左侧尺骨粉碎性骨折；左手3根手指断落；先后在克拉玛依市人民医院、新疆武警医院手术治疗，3根手指末关节缺失，经司法鉴定机构构成伤残九级。故依据保险合同约定原告诉至法院，请求依法判令被告支付伤残赔偿金60000元、医疗费12000元，合计72000元，并承担本案诉讼费用。
被告甲保险公司辩称，对原告陈述的事故发生经过、原告在事故中受伤的事实、伤残等级以及实际发生的医疗费用均予以认可。但其认为，根据原、被告双方之间的《意外伤害保险合同》以及原告签字确认的《意外伤害综合保险（安宁卡A）投保单》约定，意外伤残给付保险金的上限为60000元，原告鉴定结果其伤残等级为九级，故伤残赔偿金应按照60000元乘以九级伤残系数即20%计算，其同意支付的伤残赔偿金数额为12000元，超出的部分不同意承担；医疗费方面，应当按照约定，以12000元的意外医疗费用补偿上限扣除免赔额100元，即同意按照11900元向原告支付医疗费用，超出的部分不同意承担。
经审理查明，2014年7月7日北京时间9时10分许，驾驶人汪XX驾驶新JXXX01号“程力威”重型普通货车，沿省道S201由北向南行驶至托里开发区彩门南侧115米处，与在前方同向行驶的驾驶人李民驾驶的新JXXX08号“飞涛”重型普通货车尾部相撞，后新JXXX01号“程力威”重型普通货车失控驶下道路西侧路基与设置在道路西侧的护栏及标志杆相撞，新JXXX08号“飞涛”重型普通货车失控与设置在道路东侧的护栏相撞：造成新JXXX01号“程力威”重型普通货车驾驶人汪XX受伤，护栏、标志杆及车辆部分受损的交通事故。经克拉玛依市公安局交通警察支队市区大队认定：新JXXX01号“程力威”重型普通货车驾驶人汪XX负事故的全部责任，新JXXX08号“飞涛”重型普通货车驾驶人李民无责任。事故发生后，原告汪XX先后在新疆克拉玛依市人民医院、中国人民武装警察部队新疆生产建设兵团指挥部医院就诊治疗，经诊断：原告左侧腕关节、左侧耻骨粉碎性骨折，左手第2、3、4指骨毁损伤，因上述治疗发生的各项医疗费用合计55360.78元，对该医疗费数额被告当庭予以认可，本院依法予以确认。经过治疗后，原告于2015年6月3日委托新疆维吾尔自治区司法鉴定科学技术研究所新卫司法鉴定中心（以下简称鉴定中心）对其受伤情况进行伤残等级评定（保险行业标准），2015年6月12日，该鉴定中心出具新司鉴所新卫法临鉴字【2015】第017号鉴定意见书，载明鉴定意见为：汪XX车祸致左手多指部分缺如，评定为ⅸ级伤残（行业标准）。对该鉴定意见及伤残等级认定结果被告当庭予以认可，本院依法予以确认。现双方因保险理赔事宜发生争议，协商未果，故原告诉至本院。
另查，原告出示《意外伤害保险保单》一份，其主要内容为：投保人与被保险人均系原告汪XX；保险费合计人民币贰佰元整，缴费日期为2013年12月15日，现金一次性交清；保险内容：1.按照《意外伤害保险条款（2009）版》，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额￥60000.00元；2.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥12000.00元，每次事故门、急诊限额：￥500.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例：80.0000%；保险期间：自2013年12月15日零时起至2014年12月14日二十四时止。事故发生时间在上述保险期间内。
另查，原告出具由克拉玛依市克拉玛依区银河街道办事处旧货市场外围流动人员管理办公室于2016年2月25日开具的《证明》一份，载明：兹由我辖区居民姓名：汪XX，性别：男，民族：汉族，身份证号码：412327198011162015，自2013年3月至今居住在旧货市场外围管委会辖区。
上述事实，有当庭出示并经质证的道路交通事故责任认定书、诊断书、病案首页、出院小结、中华联合财产保险股份有限公司克拉玛依分公司盖章确认的医疗费发票、克拉玛依市人民医院门诊费用票据、意外伤害保险单、证明及原、被告当庭陈述等证据在案予以证实。
本院认为，保险合同成立并生效之后，保险人应当按照合同约定承担给付保险金责任。本案中，原告于2013年12月15日向被告甲保险公司交纳保险费用200元，被告出具《意外伤害保险单》一份，保险期间自2013年12月15日零时起至2014年12月14日二十四时止。可以证实原、被告之间已经形成合法有效的保险合同法律关系，现涉案事故发生于保险期间内，被告应当承担相应的保险责任。关于意外医疗费用补偿保险金部分，原告要求被告在承保的意外医疗费用补偿保险金限额12000元的范围内承担保险金给付责任，被告当庭表示同意在扣除免赔额100元后支付11900元，原告表示接受被告提出的保险金数额，本院依法予以确认。故对原告主张要求被告支付意外医疗费用补偿保险金11900元的诉讼请求，本院依法予以支持，对其主张超出的部分，本院依法不予支持。
关于意外残疾保险金部分，被告对原告的伤残等级及适用保险金给付比例均没有异议，但被告主张应当按照原告签字确认的《意外伤害综合保险（安宁卡A）投保单》（以下简称投保单）计算保险金，同意支付12000元（60000元×20%）；原告则主张投保单并非其本人所签，亦从未收悉上述投保单文件，对文件内容并不知情，故认为投保单的内容对原告并不发生法律效力，并主张应当按照2014年度新疆维吾尔自治区人均可支配收入23214元×20年×20%（伤残九级对应的系数）计算残疾赔偿数额为92856元，被告应在承保的意外残疾保险金限额60000元范围内承担保险金给付责任。本院认为，对于发生保险事故后应以何种方式计算理赔保险金额，关乎投保人、被保险人的切身利益，亦是投保人主张合同权利的重要依据，保险人作为提供投保单、保险单及保险条款的一方，因均属于格式文本，故根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，被告应当履行告知、说明义务。本案中，关于保险事故发生后应如何计算保险金，以及何种情况下不属于保险责任范围的内容，均记载于投保单中，但结合原告提交的民事起诉状、本院当事人送达地址确认书中其本人签名可以看出，投保单中“汪XX”的签字笔迹与上述两份文件中“汪XX”的签字笔迹明显不同，被告方未给出合理解释，亦未提供其他证据证明投保单、保险条款已经向原告有效送达并告知、说明免责条款内容的事实，应当认定投保单中减轻责任、免除责任的条款对本案原告不发生法律效力，故对被告主张应当按照投保单的特别约定计算保险金的抗辩理由，本院依法不予支持，被告应当按照保险合同约定向原告承担保险金支付责任，故对原告主张要求被告支付意外残疾保险金60000元的诉讼请求，本院依法予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：
一、被告甲保险公司于本判决生效之日起十日内向原告汪XX支付意外残疾保险金60000元、意外医疗费用补偿保险金11900元，合计71900元；
二、驳回原告汪XX的其它诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费800元、邮寄送达费32.40元，由被告甲保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区克拉玛依市中级人民法院。
代理审判员周亮
二〇一六年五月十一日
书记员纪微