（2016）豫04民终1117号 人身保险合同纠纷 二审 民事 平顶山市中级人民法院 2016-04-26

上诉人（原审被告）某保险公司。住所地：平顶山市新华区（润天大厦）。
代表人王正国，系该公司总经理。
委托代理人谢少刚，河南恪德律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）贾X。
委托代理人刘小飞，河南科序律师事务所律师。
上诉人与被上诉人贾X人身保险合同纠纷一案，贾X于2015年8月7日向河南省汝州市人民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求判令：1、某保险公司按照保险合同赔偿贾X医疗费共计80000元；2、某保险公司赔偿鉴定费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、护理费、精神抚慰金、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费共计80万元。原审法院受理后，于2016年1月27日作出（2015）汝民金初字第261号民事判决，某保险公司不服，向本院提出上诉。原审法院于2016年3月10日将此案移送本院，本院于同月14日受理后，依法组成合议庭，于2016年4月18日公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托代理人谢少刚，被上诉人贾X的委托代理人刘小飞到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审认定，贾X系河南运畅电梯销售安装有限公司的电梯销售安装职工。2014年3月17日，河南运畅电梯销售安装有限公司以贾X为被保险人在某保险公司投保团体人身意外伤害保险一份，保单号为AZXXX31E0114B000007G，保险金额为：意外医疗40000元，意外伤害400000元，法定十级伤残400000元，保险期间为2014年3月18日至2015年3月18日；2014年3月26日，河南运畅电梯销售安装有限公司又以贾X为被保险人在某保险公司投保团体人身意外伤害保险一份，保单号为AZXXX31E0114B000009I，保险金额为：意外医疗40000元，意外伤害400000元，法定十级伤残400000元，保险期间为2014年3月27日至2015年3月27日；以上保险费均为510元。上述保险单中显示：承保责任（每一被保险人的保障范围与保险金额详见清单）；免赔事项写明：意外医疗保障每人每次事故扣除100元，免赔额后按80%比例给付。
2014年8月28日，贾X在汝州市杨楼镇二中学淘井施工中遇塌方事故，造成腿部受伤。当天，贾X先被送往汝州市骨伤科医院治疗，经汝州市骨伤科医院简单处理后，花费医药费936.38元。次日，贾X被转往郑州大学第一附属医院住院治疗，经诊断贾X的伤情为：多发伤、骨筋膜室综合症等，于2014年8月29日在全麻下行双小腿切开减压术和扩创术，后于2014年9月5日在全麻下行双下肢扩创术。贾X于2015年5月21日出院，出院医嘱：继续康复治疗、避免劳累等，共住院治疗258天，医疗费共计花费513787.6元，扣除医保报销共计143385.01元，贾X自费支付医疗费为370402.59元。2015年8月26日，根据贾X的书面申请，原审法院委托平顶山金正法医临床司法鉴定所对贾X伤残程度、护理依赖程度进行鉴定。2015年9月19日，该所作出平金正司鉴所（2015）临鉴字第299号伤残鉴定意见书，鉴定意见为：贾X的伤残程度构成三级伤残、护理依赖程度为大部分护理依赖，贾X支付鉴定费1000元。诉讼中，某保险公司对上述鉴定提出申请重新鉴定，但未能提出证据证明存在应予重新鉴定的法定情形，原审法院未予准许。原审法院另查明，贾X夫妇共育有一子贾廷轩（2013年12月19日出生），贾X父亲贾某（1960年2月20日出生），贾X母亲宋某（1963年7月14日出生），贾X兄弟姊妹共3人。2014年河南省农村居民人均纯收入9416.10元／年，农村居民人均年生活消费支出6438.12元／年，河南省居民服务业和其他服务业收入为28472元／年，河南省农、林、牧、渔业为25402元／年。
原审认为，河南运畅电梯销售安装有限公司作为投保人，以贾X为被保险人在某保险公司购买的团体人身意外伤害保险，系双方真实意思表示，贾X与某保险公司之间形成人身保险合同关系，受法律保护，在保险合同履行期间贾X因意外受伤致伤残，贾X作为被保险人享有保险金请求权，某保险公司应该按照保险合同约定向其赔付相应保险金。由于保险合同等未对赔偿范围作出具体约定，故参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”的规定，贾X的各项损失为：1、医疗费，贾X的住院期间自费医药费超过意外医疗限额80000元（每份限额40000元），原审法院支持80000元，对超出保险限额部分不予支持；2、误工费26861.74元（25402元÷365×386天计算至定残日前一天），因贾X受伤时未在所在单位上班，亦未提供减少工资收入的相关证明，故应以农、林、牧、渔业收入标准计算为宜；3、住院伙食补助费7740元（258天×30元）；4、护理费475676元［住院期间护理费为20124（28472元÷365×258天）；结合贾X的年龄、伤残及护理依赖程度等情况，出院后护理费为455552（28472元×20年×80%）］；5、营养费2580元（258天×10元）；6、残疾赔偿金194436.82元［残疾赔偿金150657.6元（9416.10元×20年×80%）＋被扶养人儿子贾廷轩生活费43779.22元（6438.12元×17年×80%÷2）］，因贾X未充分提供其父母丧失劳动能力又无其他生活来源的相关证据，故对此项费用不予支持；7、精神抚慰金主张过高，酌定40000元为宜；8、鉴定费1000元；9、交通费贾X主张5000元，贾X虽未提交相关票据，但结合贾X就医地点、时间等情况，酌定2000元。以上各项损失共计为830294.56元，除去两份意外医疗限额80000元，还各有两份意外伤害400000元、法定十级伤残限额400000元的险种，贾X主张的各项损失未超出以上保险限额，依法予以支持。某保险公司辩称贾X发生意外事故时从事的职业危险系数增加，未依约通知我公司，没有增加相应保费，因此应按原交保费与新应交保费比例进行理赔，并在诉讼中提出重新鉴定等，对此，某保险公司在投保时没有给被保险人即贾X保险条款，没履行提示和说明义务，也未提供贾X发生保险事故时的职业危险系数增加的相关证据，更没有明确评残标准是执行内部的伤残标准，以及如何评定伤残，且贾X对上述亦不予认可，故某保险公司答辩理由不予采信。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，原审法院判决：一、限某保险公司于本判决生效后十日内赔付贾X各项损失人民币共计830294.56元；二、驳回贾X的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应担按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12600元，由贾X负担756元，某保险公司负担11844元。
上诉人诉称
某保险公司不服判决上诉称：1、根据保险合同约定，意外险事故应使用中国保险行业协会、中国法医协会联合发布的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，至多五级伤残，即使按照交通事故标准也最多四级，一审鉴定使用职工工伤标准，贾X不是某保险公司的雇工，不适用职工工伤标准鉴定，鉴定等级明显过高。应当重新鉴定。2、意外保险合同约定，保险责任为身故保险金和残疾保险金，如附加医疗保险的，可在医疗限额赔付医疗费。本案某保险公司只应承担残疾赔偿金和医疗费，不应承担误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金、鉴定费、交通费等其他损失。一审判决错误。3、赔付方式应按中国太平洋财产保险股份有限公司残疾程度与保险金给付比例表执行，本案不是侵权案件，不应按人身损害标准计算，应当按保险合同的约定判决支付。4、某保险公司没有拒付，贾X绕开投保人直接起诉某保险公司，私自启动诉讼程序，某保险公司并未过错，不应承担诉讼费。请求：1、将一审多判的510294.56元依法改判；2、一、二审诉讼费由贾X承担。
贾X答辩称：1、某保险公司要求按照《人身保险伤残评定标准》确定评残标准理由不足，因该标准系保险协会与法医协会制定的，减轻保险行业的责任，与其他鉴定标准相冲突，且其他标准制定者均系国家机关，故某保险公司的此上诉理由不能成立。2、某保险公司称合同赔偿项目仅限于伤残赔偿金和医疗费无事实及法律依据，保险合同并没有约定赔偿项目，应当参照最高人民法院关于审理人身损害赔偿司法解释的规定，在保险限额内予以赔偿。3、某保险公司提出的应当依据其单方制定的残疾程度与保险金给付比例表支付赔偿金的理由不足，该给付比例表是免除自己责任的条款，对贾X不产生法律效力。4、诉讼费、鉴定费问题。保险事故发生后，贾X向当地公司理赔，被告知仅理赔少量赔偿，因此才起诉，某保险公司没有主动理赔，因此应当承担诉讼费。鉴定单位是法院经双方共同选定的，具有鉴定资质，鉴定结论应当采信。鉴定费应当由法院确定承担比例。原审法院认定事实清楚，证据充分，判决适当，应依法维持。
本院经审理查明的证据、事实与原审认定的证据、事实相一致。另查明，中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款第十一条，对残疾保险责任规定“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。”
本院认为，河南运畅电梯销售安装有限公司作为投保人为公司员工贾X等人在某保险公司投保《团体人身意外伤害保险》的事实，双方均无异议，应予认定。贾X作为《团体人身意外伤害保险》的被保险人与保险人某保险公司形成了保险合同法律关系，该保险合同不违反法律规定，为有效合同。合同签订后，河南运畅电梯销售安装有限公司依约按时足额缴纳了保险费。保险期间贾X因意外受伤并致残，某保险公司对此没有异议，本院予以确认。现贾X因意外伤害导致伤残，某保险公司应当按照保险合同约定向贾X支付相应的保险金。关于鉴定适用伤残评定标准及保险金给付比例问题。某保险公司上诉认为对贾X伤残等级进行评定应以中国保险行业协会、中国法医协会联合发布的《人身保险伤残评定标准》为适用标准，并认为应按该公司《残疾程度与保险金给付比例表》按比例支付意外伤残赔偿金，但某保险公司在本案一、二审中均没有提供能够证明其就上述保险条款及《人身保险伤残评定标准》、《残疾程度与保险金给付比例表》向贾X履行了送达或者给予明确说明的合同义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第十九条及最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条的规定，上述保险条款及《人身保险伤残评定标准》、《残疾程度与保险金给付比例表》对贾X无约束力，故某保险公司的以上上诉理由没有事实和法律依据，本院不予采信，对其上诉请求本院不予支持。本案系保险合同纠纷案件，并非侵权纠纷案件，原审判决虽然按照侵权纠纷认定贾X实际损失并据此计算保险赔偿金的方式不当，但实体处理结果适当，且贾X对此亦未提出异议，故本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8903元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长谢磊
审判员杜跃进
审判员赵红燕
二〇一六年四月二十六日
书记员宁绿原