（2016）辽03民终1501号 人身保险合同纠纷 二审 民事 鞍山市中级人民法院 2016-08-03

上诉人（原审被告）：甲保险公司。住所地：鞍山市铁东区-S2号。
负责人：宿XX，总经理。
委托代理人：曲X，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：刘XX，女，汉族。住所地:鞍山市铁西区。
委托代理人：刘X，辽宁正方圆律师事务所律师。
上诉人为与被上诉人刘XX人身保险合同纠纷一案，不服鞍山市铁东区人民法院（2016）辽0302民初503号民事判决，向本院提起上诉，本院于2016年5月24日受理后，依法组成合议庭，本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：刘XX系鞍山市铁西区环境卫生管理处环卫工人。鞍山市铁东区环境卫生管理处为刘XX（被保险人）在甲保险公司处投保了团体人身意外伤害保险及附加团体意外医疗保险，保险期限自2014年1月11日0时起至2015年1月10日24时止，保险限额分别为600000元、30000元。在保险单中特别约定一栏写明：1.每次事故免赔50元后按100%比例给付意外伤害医疗保险金。……5.人员伤亡事故中医疗费用赔付标准按照当地社会基本医疗保险规定的标准确定。团体人身意外伤害保险条款约定在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过意外伤害保险金额：（一）身故保险责任……。（二）残疾保险责任……。附加团体意外伤害医疗保险条款第三条约定：在本保险合同保险期间内，被保险人遭受主保险合同责任范围内的意外伤害，在保险人指定或认可的医院进行治疗，就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按如下约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金……。
另查，2014年6月22日12时08分许，刘XX在铁西区三街口岗正在正常作业期间被一蓝色三轮车刮撞倒地，致刘XX受伤。经鞍山市公安局交通警察支队出具道路交通事故认定书，认定蓝色三轮车驾驶人负此次事故全部责任，刘XX无责任。
再查，刘XX以提供劳务者受害责任纠纷为由将鞍山市洁帮保洁有限公司诉至鞍山市铁西区人民法院，该院于2015年11月30日下发的（2015）鞍西民二初字第1145号民事判决书确定刘XX损失包括医疗费24639.6元、护理费3657.12元、住院伙食补助费3700元、交通费300元，合计32296.72元。
原审法院认为，依法成立的合同受法律保护。刘XX所在的鞍山市铁西区环境卫生管理处与甲保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。刘XX作为被保险人在保险期间内发生保险事故，产生的符合保险条款约定的损失，甲保险公司应在保险限额内进行赔偿。因团体人身意外伤害保险明确约定只承担身故保险责任及残疾保险责任、附加团体意外医疗保险只赔偿医疗费用，故对刘XX要求甲保险公司赔偿护理费3657.12元、住院伙食补助费3700元、交通费300元，共计7657.12元的诉讼请求，因无合同依据，该院不予支持，对刘XX要求甲保险公司赔偿医疗费的诉讼请求，该院予以支持。关于医疗费的具体赔偿数额，该院认为，虽然保险单及保险条款约定免赔50元并按医保标准核算后进行赔偿，但该条款免除了甲保险公司应承担的部分责任，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”及《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，因甲保险公司未提供充分有效的证据证明其已对免赔50元并按医保标准核算后进行赔偿的条款对投保人进行了提示，并以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明，故该条款不产生效力，又因刘XX的医疗费24639.6元在附加团体意外医疗保险30000元的赔偿限额内，故甲保险公司应当全额赔偿。对甲保险公司提出的医疗费免除50元后按照医保标准核算后进行赔偿的抗辩理由，该院不予采信、支持。
依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：（一）甲保险公司于本判决生效之日起十日内赔偿刘XX医疗费24639.6元；（二）驳回刘XX的其他诉讼请求。如果甲保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费608元，减半收取304元，由刘XX负担72元，甲保险公司负担232元。
上诉人诉称
上诉人甲保险公司不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：合同明确约定对医疗费的赔偿应先免除50元，其余按照医保标准核算，保险单上的特别约定栏是填充性的，是就双方协议后就特殊事项达成的“特别约定”。因此此条款不具有格式条款的性质。故原审的判令结果应该剔除掉2620.2元医药费用
请求二审法院依法改判或发回重审。
被上诉人刘XX答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求二审依法维持原判。
本院二审查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为：关于上诉人甲保险公司主张“合同明确约定对医疗费的赔偿应先免除50元，其余按照医保标准核算，故原审的判令结果应该剔除掉2620.2元医药费用”一节。本案中，刘XX在受伤后进入急救状态，其对于在医院对其紧急救治使用何种药物无法控制，也没有选择的条件。且附加团体意外医疗保险属于团体商业险，投保人在投保时，保险单内容并非其本人亲自书写。故上诉人甲保险公司以特别说明的方式约定“免赔50元并按医保标准核算后进行赔偿”属于加重了被保险人的义务，免除了其部分保险责任。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，原审对甲保险公司提出的医疗费免除50元后按照医保标准核算后进行赔偿的抗辩理由不予采信并无不当，本院对于上诉人的该项上诉理由，不予采信。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人甲保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长周庆文
代理审判员王瑶
代理审判员顾书宇
二〇一六年八月三日
书记员詹智程