（2017）内22民终325号 人身保险合同纠纷 二审 民事 兴安盟中级人民法院 2017-04-20

上诉人（一审原告）：李XX，男，汉族，客货司机，现住内蒙古自治区。
委托诉讼代理人：侯XX，内蒙古圣泉律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）：某保险公司，住所地内蒙古自治区、二楼。
法定代表人：巴XX，总经理。
委托诉讼代理人：包XX，女，蒙古族，该公司职员，现住内蒙古自治区。
上诉人李XX因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2016）内2201民初4669号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月15日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人李XX的委托诉讼代理人侯XX，被上诉人某保险公司的委托诉讼代理人包XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人诉称
李XX上诉请求：请求撤销一审法院判决，改判被上诉人向上诉人支付保险金76000元。事实和理由：上诉人在被上诉人处投保两份意外伤害保险。上诉人发生交通事故后，医药费和伤残赔偿金已经超出保险限额，故被上诉人应在限额内赔付。被上诉人把上诉人按类别划分，严重损害上诉人的人身权利，属于无效条款。被上诉人也未就保险条款的计算比例进行明确说明，其对上诉人不发生法律效力。
某保险公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。
李XX向一审法院起诉请求：要求某保险公司赔偿李XX人身意外伤残保险金76000元（伤残保险金30000元×2及意外伤害医疗保险8000元×2）。
一审法院认定事实如下：2015年4月10日，李XX在某保险公司处投保两份都邦平安无忧A款保险，其中意外伤害残疾保险保额基数为30000元，意外伤害医疗保险保额基数为8000元，保险金额均为保额基数×职业类别系数。其中，意外伤害残疾保险责任条款约定，如发生意外伤害，则某保险公司按照合同约定的保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。被保险人为李XX，保险期间为2015年4月13日至2016年4月13日。2016年3月13日19时，案外人杨志军无证驾驶×××号现代牌小型轿车由北向南行驶至大石寨镇德恩家政服务队门前柏油马路处时，与由南向北李XX驾驶的×××号微型货车相刮撞，造成两车不同程度损坏，李XX与其车内乘车人王宝龙、现代轿车乘车人张富不同程度受伤的道路交通事故。此次事故经内蒙古科右前旗公安局交通警察大队出具的公交认字[2016]第2017号道路交通事故认定书认定杨志军负事故全部责任，李XX无责。事故发生后，李XX住院治疗花费医疗费325067.06元，并经兴安盟博广司法鉴定所鉴定此次事故导致李XX三处十级伤残。李XX向某保险公司索赔，某保险公司认为应按职业系数和伤残级别理赔，且因李XX未提供医院收据故不同意理赔意外伤害医疗险，李XX对理赔结果不满，遂诉至法院。
庭审中，李XX提交了住院病历和费用清单各一份，证明其在交通事故后花费住院医疗费325067.06元，某保险公司质证称因医院未出具收据原件，故对医疗费用不予认可。因李XX在住院期间，无力支付全额医疗费，故而医院未出具全额收据原件，但其住院病历和费用清单上明示为总费用为325067.06元，交费64900元，尚欠260167.06元未交付，该证据后附李XX住院期间每日清单，收费明细上盖有兴安盟医院的财务公章，可证明李XX告因此次交通事故花费医疗费325067.06元这一事实，故对李XX的该份证据，该院予以确认。李XX提供的保险单两份、责任认定书、拒赔通知书、鉴定意见一份及双方当事人庭审陈述，在卷佐证。以上证据均经庭审质证予以认定。
一审法院认为，李XX与某保险公司签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应当认定为合法有效，双方均应全面履行合同约定的义务。李XX为自己投保了两份都邦平安无忧卡A款保险，并交纳了保险费，同时事故发生在保险期间内，故对李XX在此次交通事故中发生的损失，保险公司在赔偿限额内应履行赔付义务。双方合同中约定，意外伤害残疾保险的保险金额应为保额基数×职业类别系数，原告自称为客货司机，认为某保险公司应按照一类职业类别即100%赔付，但未提交任何客货司机在职证明，应承担举证不能的后果，故对李XX的职业类别，该院按照保险合同约定的五类职业类别（无业人员，职业类别系数为30%）予以认定。因李XX提供的伤残等级鉴定书中作出的三处十级伤残的赔偿指数为20%，且某保险公司对该赔偿指数无异议，故对李XX主张的意外伤残保险赔偿金的诉讼请求，该院按照保险基数×职业类别系数×伤残赔偿指数×2（即30000元×30%×20%×2）予以维护；对李XX主张的意外伤害医疗保险赔偿金，该院按照保险基数×职业类别系数×2（即8000元×30%×2）予以维护，两项合计8400元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告李XX保险赔偿金8400元；二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费850元（已减半收取），由被告某保险公司负担150元，由原告李XX负担700元。
二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，双方对保险合同关系无异议，本院予以确认。现本案争议焦点为，李XX要求某保险公司给付保险金76000元的依据。李XX主张某保险公司应按保险限额全额赔偿保险金76000元，而某保险公司认为对李XX投保的限额没有异议，但应按职业类别比例赔偿，同意一审法院认定数额。依据《中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的”免除保险人责任的条款”的规定，某保险公司所主张的职业类别比例赔付，就是该法中规定的比例赔付，且属于免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任的责任条款的概念、内容以及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。故某保险公司应举证证明就职业类别比例赔付其已向李XX履行提示、说明的义务，以及应举证证明所履行的提示、说明义务符合上述法律规定。经本院查明后认为，某保险公司提供的格式保险合同为”小六号”字体，虽在免责条款、比例赔付处加黑，但并未举证证明对免责条款内容履行说明义务，也就无法证明李XX对”小六号”字体合同的内容，特别是免责条款的内容已经知悉。故依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示和明确说明的，该条款不产生效力的规定，杜邦财险公司所主张的按职业类别赔付的条款不产生效力。杜邦财险公司应按照李XX所投保的限额进行赔付，即某保险公司应给付李XX保险金76000元。
综上所述，李XX的上诉请求成立，应予支持；一审判决认定事实清楚，但适用法律有误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2016）内2201民初4669号民事判决；
二、某保险公司于本判决生效后十日内给付李XX保险赔偿金76000元。
一、二审案件受理费共计2550元，由被上诉人某保险公司负担。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本判决为终审判决。
审判长曲威
审判员杨丽君
代理审判员李永刚
二〇一七年四月二十日
书记员倪作鹏