（2017）黑07民终89号 人身保险合同纠纷 二审 民事 伊春市中级人民法院 2017-05-09

上诉人（原审原告）：伊春市第一XX，住所地黑龙江省伊春市伊春区。
法定代表人：黄XX，该院院长。
委托诉讼代理人：赵XX，该院职工。
委托诉讼代理人：崔XX，黑龙江联合律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地黑龙江省伊春市伊春区。
负责人崔卯林，该公司总经理。
委托诉讼代理人：赵X，黑龙江文龙律师事务所律师。
上诉人伊春市第一XX（以下简称市医院）因与被上诉人人身保险合同纠纷一案,不服伊春区人民法院（2016）黑0702民初153号民事判决，向本院提起上诉，本院于2017年2月16日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人市医院的委托诉讼代理人赵XX、崔XX，被上诉人某保险公司的委托诉讼代理人赵X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人诉称
市医院上诉请求：请求二审法院撤销原判，改判或发回重审。理由如下：一、原审法院认定事实错误。被上诉人采取欺诈的手段与上诉人签订了《医疗机构责任保险合同》。签订合同之前，上诉人提出对合同条款进行修改，理由是现在医疗纠纷案件患者都走司法鉴定程序，几乎无人再去做医疗事故鉴定，被上诉人答复：合同名称为医疗机构责任保险合同，只要医疗机构有责任，保险公司都给赔偿，而且，合同条款是统一的格式条款，不能更改，如果患者走诉讼程序做司法鉴定，保险公司可以依据判决对上诉人进行赔偿。在此承诺下，上诉人才与被上诉人签订了《医疗机构责任保险合同》。发生事故后，被上诉人百般抵赖，拒绝理赔，无奈上诉人诉至法院，原审对此未予认定是错误的；二、原审法院适用法律错误。原审以患者没有做医疗事故鉴定，而双方的保险合同又约定以医学会的医疗事故鉴定为由，作出驳回上诉人的诉讼请求的判决。如此判决有悖事实和法律。从上诉人在原审所举的证据看，不是上诉人不配合做鉴定，而是患者选择了司法鉴定，上诉人无法左右患者。因此，没有做医疗事故鉴定责任不在上诉人。在本案诉讼中，原审法院委托医学会做医疗事故鉴定，因本案已经做了司法鉴定，故医学会不予受理。在是否构成医疗事故难以确定的情况下，原审法院以上诉人举证不能驳回上诉人诉讼请求明显不公平，适用法律错误；三、上诉人与被上诉人签订的是医疗机构责任保险合同，依据《保险法》第六十五条规定：责任保险是指被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。本案中，患者王忠彦通过司法鉴定，鉴定结论为：王忠彦的现存后果与伊春市第一XX的医疗行为存在一定的因果关系；损伤评定为八级伤残……。据此，法院依据《侵权责任法》判决上诉人赔偿患者各项损失99504元。虽然没有通过医疗事故鉴定程序鉴定上诉人对患者王忠彦的诊疗行为是否构成医疗事故，但通过司法鉴定，已经证实了上诉人的过错及过错程度，显然有失公正，本案没有经过医疗事故鉴定不是上诉人所决定和左右的，更何况上诉人有证据证实上诉人治疗有过错，签订合同之前被上诉人有承诺，因此，上诉人对患者的赔偿应当依据双方签订的合同由被上诉人承担。否则，责任保险合同失去意义。
被上诉人辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。
市医院向一审法院起诉请求：请求判决被告在保险限额内赔偿原告各项损失106186元，并承担诉讼费用。
一审法院认定事实：2014年3月14日，原告在被告处投保了医疗机构责任保险，合同约定在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿。保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；……。在被告提供的抄单中载明医疗事故的认定以医学会鉴定为准。保险期限自2014年3月16日0时起至2015年3月15日24时止，赔偿责任为累计赔偿限额800000元，每次事故赔偿限额150000元，免赔额为医疗责任险每次事故绝对免赔额为20000元或损失金额的10%，两者以高为准。保险费为154065元。原告按约定缴纳了保险费用。2014年9月26日患者王忠彦摔伤后到原告处就诊，原告为患者王忠彦进行X线拍片检查，出具了未见明显性异常的书面报告单。2014年11月27日患者再次到原告处CT检查时，被诊断为右侧股骨颈头下型骨折。患者王忠彦将原告诉至伊春区人民法院，经伊春区人民法院委托黑龙江新讼司法鉴定中心鉴定，王忠彦的现存后果与原告的医疗行为存在一定的因果关系。并评定为八级伤残。原告给付患者王忠彦99504元。现原告诉至本院要求被告在保险限额内赔偿原告各项损失106186元。一审法院认为,原告在被告处购买了医疗机构责任保险，并缴纳了保险费用，原告因在对患者王忠彦进行X线拍片检查时未发现患者王忠彦骨折存在，后经CT检查发现对患者误诊，致使原告错过治疗时机，形成伤残。经司法鉴定原告的医疗行为与患者的后果存在一定因果关系，原告为此对患者进行了赔偿。原告根据与被告签订的保险合同要求被告理赔，但双方签订的合同明确约定被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期内首次向被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿。在保险单明细表中，特别约定医疗事故的认定以医学会鉴定为准。原告称因医疗行为存在过错对患者进行了赔偿，而要求被告给付保险费用不符合合同约定。此次医患纠纷已经过司法鉴定机构鉴定，伊春医学会医疗事故技术鉴定工作办公室以伊医鉴005号决定书决定不予受理本次鉴定，对患者王忠彦的治疗行为无法确定，是否属于医疗事故无法证实，故原告的诉讼请求不予支持。判决：驳回原告市医院的诉讼请求。案件受理费2424元，由原告负担。
二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与原审法院认定的事实一致，予以确认。
本院认为，上诉人与被上诉人签订的《医疗机构责任保险合同》，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，为有效合同，双方应当按约履行。上诉人提出被上诉人采取欺诈的手段与上诉人签订了《医疗机构责任保险合同》，但无证据证实，也未对该合同申请撤销，故对其该项主张，不予支持。因双方在保险合同中，特别约定了医疗事故的认定以医学会鉴定为准，本案上诉人与案外人王忠彦发生医疗纠纷后，已经伊春区人民法院作出生效判决，伊春市医学会据此不予受理该医疗纠纷是否构成医疗事故，司法鉴定虽作出王忠彦的现存后果与上诉人的医疗行为存在一定的因果关系，评定为八级伤残的结论，但不能以此确定上诉人的医疗行为构成医疗事故。且上诉人未提供其他证据证实该医疗行为构成医疗事故，故上诉人的上诉观点不成立。
综上所述，市医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2424元，由伊春市第一XX负担。
本判决为终审判决。
审判长代红光
审判员黄利
审判员张秋妍
二〇一七年五月九日
书记员李晨希