（2016）黔23民终1264号 人身保险合同纠纷 二审 民事 黔西南布依族苗族自治州中级人民法院 2016-12-29

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地：贵州省贞丰县，统一社会信用代码：91522325587263XXXX。
主要负责人：朱X，该公司总经理。
被上诉人（原审原告）关XX，男，汉族，农民，住贵州省贞丰县。
上诉人因与被上诉人关XX人身保险合同纠纷一案，不服贵州省贞丰县人民法院（2016）黔2325民初993号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人诉称
上诉人某保险公司向本院所提上诉请求：撤销原判，依法改判；本案一二审诉讼费用由被上诉人关XX承担。事实及理由：首先，根据《中华人民共和国保险法》及保险合同规定，某保险公司接受贞龙场镇龙场初级中学投保，且投保单为：贞龙场镇龙场中学用记名方式向公司投保668人（学生），受益人为每个学生，某保险公司与投保人签订保险合同。对于一审判决认定某保险公司没有履行告知义务并无实际依据，根据保险法某保险公司向投保人履行了告知和说明义务。其次，某保险公司与投保人签订的保险合同中已明确约定了投保人与保险人的权利义务。在签订的保险合同及投保单中明确写明各项损失赔偿限额，签订每次事故的险种有：疾病身故全残保险、意外门诊医疗保险、住院医疗保险，一审判决审理中提到某保险公司没有履行告知义务不能成立，一审中关XX主张的医疗费只有住院医疗费，投保人与保险人签订的保险合同的住院医疗费保险限额只有12000元。
被上诉人关XX辩称，一、某保险公司的上诉理由不能成立。投保时，某保险公司仅给了一份《学幼综合保险投保确认单》后就再也没有其他保险合同，该确认单上看不出某保险公司有向关芳告知的任何内容。某保险公司一审也未提交证据证明其已经履行了告知义务。二、一审判决认定事实清楚，适用法律正确。综上，请求驳回上诉，维持原判。
关XX向一审法院起诉请求：请求判决某保险公司赔付关XX因女儿关芳生病住院治疗的医疗费共计23180.03元；诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2014年9月1日，关XX之女关芳在某保险公司处购买了一年的学幼综合险并交纳保费60元，其中学幼综合（13版）保险金额30000元，附加学幼安康（13版）保险金额30000元，附加学幼住院治疗保险金额12000元，附加学幼意外门诊医疗（09版）保险金额4000元，保险期限为一年，从2014年9月1日起至2015年8月31日止。2015年6月18日，关芳因病到贞丰县人民医院住院治疗，经诊断为：“功能失调性子宫出血，失血性贫血（重度），血小板减少症”，2015年6月21日出院。2015年6月25日，关芳到黔西南州人民医院住院治疗，经诊断为“特发性血小板减少性紫癜，失血性贫血（重度），低钾血症”，2015年7月2日出院，建议转上级医院住院治疗。2015年7月3日，关芳转入黔西南州中医院住院治疗，经诊断为特发性血小板减少性紫癜，2015年7月8日出院。2015年7月13日，关芳到昆明医科大学第一附属医院住院治疗，2015年7月27日出院。2016年2月3日，关芳因血小板减少并发颅内出血，在贞丰上水桥医院死亡。因原、被告就赔偿事宜达不成一致意见，故关XX诉至法院请求依法判决。另查明，关芳以上四次住院共花费医疗费89440.29元，城乡医疗报销后尚有23180.03元属自费支付。
一审法院认为，关XX之女关芳在某保险公司处投保学幼综合险并交纳了保费，双方之间的保险合同成立且合法有效。双方均应按照保险合同约定及法律规定享有权利、承担义务。某保险公司向关芳出具的保单，明确了学幼综合版保险金额为30000元，未说明任何免责事由。现被保险人关芳在保险期内生病住院治疗，请求某保险公司给付23180.03元医疗费的理由正当，予以支持。某保险公司辩称如果死者关芳初次发病在保险期内就赔偿，不是就不赔偿。原审认为，保险合同条款属于格式合同条款，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，从某保险公司给被保险人关芳出具的投保确认单看，投保确认单未规定任何免责条款，某保险公司亦未提交其他证据证实被保险人隐瞒病情投保及双方有关于“初次发病在保险期内赔偿，否则不赔偿”的约定。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明……在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果”的规定，被告的辩解不成立，本院不予采纳。据此，判决：被告某保险公司于本判决生效后十日内赔付原告关XX保险金人民币23180.03元。案件受理费300元，减半收取150元，由被告某保险公司负担。
二审中，上诉人某保险公司提供学生幼儿意外伤害综合保险单（副本）二份及投保单一份，记载：贞龙场镇龙场中学为668名学生于2014年9月1日至2015年8月31日之间在某保险公司投保意外伤害险（每人保险金额30000元）及附加疾病身故全残（每人保险金额30000元）、意外门诊医疗（每人保险金额4000元）、住院医疗保险（每人保险金额12000元）。
本院二审经审理查明的案件事实与一审基本一致，本院予以确认。
本院认为，归纳本案争议焦点为：某保险公司是否应当按照保险合同补偿关XX所主张的医疗费用损失。
本案中，贞龙场镇龙场中学于2014年8月31日以学校668名学生作为被保险人，向某保险公司投保学生综合保险（13版），并附加学幼安康（13版）、学幼意外门诊医疗、住院医疗保险，关XX之女关芳为贞龙场镇龙场中学九年级一班学生，同时某保险公司向关芳出具了投保确认单，保险期限为2014年9月1日至2015年8月31日。据此，双方之间的保险合同关系依法成立并生效。经查，在保险期间，关芳因疾病四次到医院进行治疗并产生相应的医疗费用，后关芳因医治无效而去世。关芳父亲关XX诉请某保险公司赔付关芳在保险期间住院治疗所产生除医保报销后的部分医疗费用，而某保险公司则以关芳所患疾病并非保险期间所新罹患××及隐瞒病情拒付。本案中，并无证据证实某保险公司就保险合同约定的“疾病”释义向投保人及被保险人一方尽了相应的提示和说明义务。虽二审中某保险公司提交了相应投保单，且该投保单载明贞龙场镇龙场初级中学加盖公章确认“已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定代表人同意，申请投保。”但关芳及其法定代理人并未签字确认，从关XX所提供的投保确认单来看，并无尽到免责条款的说明或提示义务的记载，且某保险公司亦未提交保险合同以确定此属于免责事由。同时，某保险公司亦未提交相应的保险合同条款以证实“关XX所主张的医疗费用不属于保险合同所约定的赔付对象，且赔偿限额仅为住院医疗保险的限额12000元”。综上，某保险公司对上述事实应当承担举证不能的相应法律后果。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉理由不能成立，不予采纳。原审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长谢娟
二〇一六年十二月二十九日
书记员陈燕