（2015）自民三终字第131号 人身保险合同纠纷 二审 民事 自贡市中级人民法院 2015-11-12

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地四川省自贡市自流井区-4楼。
负责人隋子舟，总经理。
委托代理人王海燕，男，汉族，该公司员工，住四川省荣县。
委托代理人明冬荣，四川平扬律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）李X，男，汉族，住四川省富顺县。
委托代理人吴吉林，四川文君律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人李X人身保险合同纠纷一案，不服四川省自贡市自流井区人民法院（2015）自流民初字第91号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭并公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人明冬荣，被上诉人李X的委托代理人吴吉林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审原告诉称
原审法院查明，2011年11月18日，投保人四川省第十一建筑有限公司（简称省建十一司）与某保险公司签订保险单号为ACXXX00C9311B000090P的建筑工程施工人员团体人身意外险，附加短期意外伤害医疗保险，约定：工程名称为银海.金域国际7-9栋，14栋，被保险人数共100人，保险期限为2011年11月19日0时起至2012年4月19日0时止，保险金额为被保险人意外事故致残的，每人最高赔付额为100000元，被保险人因意外伤害产生医疗费，每人累计最高赔付额为10000元。2012年6月12日，被保险人省建十一司与某保险公司签订批单建筑工程施工人员团体人身意外险，批文为：兹经投保人申请，我公司同意，ACXXX00C9311B000090P保险单发生以下批改：本保单号原终止日期为2012年4月19日0时，现更正为2013年4月2日0时，上述批改自2012年4月18日0时0分生效。2012年6月9日，李X在银海.金域国际施工现场受伤。事故发生后，李X被送往自贡市第四人民医院，诊断为重型颅脑损伤，广泛性脑挫裂伤，右侧颞顶枕部急性硬膜外血肿，外伤性蛛网膜下腔出血，右侧颞顶骨骨折，双侧肺挫伤，心脏挫伤，全身多处皮肤组织损伤等，产生医疗费316790.70元。2014年7月9日，李X之伤经四川正泰精神医学司法鉴定所鉴定为八级伤残。事故发生后，李X、某保险公司就赔偿事宜协商未果，致李X诉至法院，请求判令某保险公司支付李X因人身意外伤害而产生的保险理赔款合计110000元；本案诉讼费由某保险公司承担。
原审法院另查明，李X系宜宾市联丰建筑劳务有限责任公司职工，事故发生时系该公司派遣至省建十一司施工。
原审法院认为，案外人省建十一司与某保险公司签订建筑工程团体意外险及附加短期意外伤害医疗保险，系双方真实意思表示，该合同合法、有效，对双方具有约束力。本案中，李X系省建十一司施工人员，事故发生时，李X在省建十一司投保的范围内工地施工过程中受伤，属保险事故，某保险公司作为保险人，应当依据法律规定和合同约定向李X承担保险责任。依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，省建十一司与某保险公司签订的保险合同系保险人（某保险公司）提供的格式条款，某保险公司有义务对其中的特别约定或条款内容向投保人以书面或口头形式做明确说明。本案中，某保险公司并未举示证据证明对合同特别约定及保险条款内容向投保人以书面或口头形式做了明确说明，故某保险公司主张意外伤害保险金应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付的保险条款约定，对李X不产生效力，某保险公司应当按照保险合同约定的保险金额承担保险责任。故对李X要求某保险公司承担意外伤残赔偿金100000元，予以支持。李X主张医疗费10000元，本案应按人身保险合同约定，每人每次事故扣除100元后，计算为9900元，以上金额合计109900元。据此，原审法院依据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：某保险公司于本判决生效之日起七日内支付李X保险赔偿金109900元。本案受理费减半收取为1250元，由某保险公司负担。
上诉人诉称
宣判后，某保险公司不服，向本院提起上诉称：一、本案中李X被鉴定为八级伤残，而根据投保人为被上诉人投保的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款中的附件（人身保险残疾赔偿程度与保险金给付比例表）的约定，要达到七级以上的伤残才给付保险金，且是按照保险金额的比例给付（七级伤残按照10%的比例支付为10000元）。据此，上诉人在一审中书面申请一审法院根据保险合同的约定对伤残进行鉴定，但没有得到准许，上诉人望二审法院依法组织鉴定机构进行鉴定，并作出公正判决。二、一审法院认定上诉人未举证证明对合同特别约定及保险条款的内容向投保人以书面形式作了明确说明，属于认定事实错误。上诉人向法庭举示了投保单，投保单上明确载明上诉人对投保人履行了说明、解释及告知义务。并且，如未履行告知义务，也应当由投保人来主张，本案投保人根本未出庭，如何能认定未履行告知义务。请求二审法院予以纠正并依法适用保险条款的约定判决。三、一审判决认定被上诉人的伤残损失超过100000元，但对被上诉人的伤残损失是如何计算的，一审判决未提及。因此，无法确认被上诉人的伤残损失实际金额，请求二审法院予以查明并确认实际金额。故请求撤销原判，对本案进行改判；本案的全部诉讼费用由被上诉人负担。
被上诉人李X在二审庭审中答辩称：一审未准许上诉人按照给付表进行鉴定是正确的，因为给付表不适用本案；一审认定上诉人未向投保人履行说明义务是正确的；损失100000元赔付是没有超过限额。因此，一审认定事实清楚，判决正确，请求维持原判。
本案在审理过程中，上诉人向本院提交了《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》，该条款中给付表虽未加黑，但标题已加黑加粗，拟证明上诉人已尽到了提示义务；被上诉人向本院提交了李X领取工资的工资表，拟证明李X的赔偿应按城镇标准赔偿。
对上诉人提交的证据，被上诉人的质证意见为：对真实性无异议。该证据恰好证明了比例给付条款没有尽到提示义务，为无效条款。其只是标题进行了加黑加粗，但里面的内容未加黑加粗。
对被上诉人提交的证据，上诉人的质证意见为：对真实性无异议。该证据证明李X不属于投保人的员工，其属于宜宾市联丰建筑劳务有限责任公司员工，不属于本合同的被保险人对象。
结合双方当事人的举证、质证，本院认证如下：上诉人、被上诉人提交的证据真实合法，且与本案有关联，故本院予以采信。
双方当事人对原审查明的案件事实均不持异议，对原审查明的案件事实本院予以确认。
本院另查明，在案涉保险合同投保单上，险种及保障名称勾选的是综合保障；保险人（保险公司）提示栏载明“请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。”在投保人声明栏载明：“投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人的同意，申请投保。”省建十一司在投保人签章处加盖公章。
案涉保险合同适用的《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》综合保障中残疾保险责任载明“如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”。该段文字未加粗加黑。该保险条款附件给付表一：人身伤残程度与保险金给付比例表（保监发〔1999〕237号）只有标题加粗加黑。
本院再查明：《2014年四川省国民经济和社会发展统计公报》公布的全年城镇居民人均可支配收入为24381元。
上述事实有投保单、《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》等附卷为证。
本院认为，本案争议焦点为：一是某保险公司是否就案涉保险条款中的免责条款履行了明确说明义务；二是李X伤残的赔偿金额应如何计算。
关于某保险公司是否就案涉保险条款中的免责条款履行了明确说明义务的问题。依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，案涉保险条款中“如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”以及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明的保险公司按被保险人伤残程度给付残疾赔偿金之条款，是免除以及减轻保险人责任的条款，属于免除保险人责任的条款，保险人应对此条款进行提示并就此条款的概念、内容及其法律后果作出常人能够理解的说明。在本案中，虽然在投保单投保人声明栏载明了：“本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人的同意，申请投保”，但案涉保险条款中“如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”以及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明的保险公司按被保险人伤残程度给付残疾赔偿金之条款并未采用较大字号、特殊字体、黑体加粗等办法，使投保人能轻松识别应当注意的条款，故在本案中某保险公司未履行提示义务。虽然省建十一司在案涉投保单“投保人声明”栏“投保人签章”处签章，但该声明内容过于笼统，不能证明某保险公司对上述免责条款的概念、内容及其法律后果均已作解释说明，亦不能证明省建十一司就其说明表示对上述免责条款的概念、内容及其法律后果均已明了。且提示是明确说明的前置性义务，保险人只有先履行提示义务，使投保人知悉免责条款的存在，明确说明义务才有实际的对象。因某保险公司未对上述免责条款履行提示义务，故某保险公司主张对上述免责条款已履行相应的明确说明义务证据不足。案涉保险条款中“如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”以及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不发生效力。
关于李X伤残的赔偿金额应如何计算的问题。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，李X残疾赔偿金的计算公式及金额应为：上年度城镇职工年收入24381元/年×20年×伤残系数0.3=146286元。故原判判决某保险公司承担李X意外伤残赔偿金100000元并无不当。
综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，实体处理正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审诉讼费用2498元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长李宁川
审判员何礼超
代理审判员邓秋
二〇一五年十一月十二日
书记员孙良