（2015）浙丽民终字第401号 人身保险合同纠纷 二审 民事 丽水市中级人民法院 2015-11-11

上诉人（原审原告）：何XX。
上诉人（原审原告）：应XX。
上诉人（原审原告）兼上诉人应XX的法定代理人：叶XX。
三上诉人共同委托代理人：兰XX，浙江博翔律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司。
诉讼代表人：项志中，经理。
委托代理人：祁XX，浙江万申佳律师事务所律师。
上诉人何XX、应XX、叶XX为与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服松阳县人民法院（2015）丽松民初字第219号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成由审判员卢岳平担任审判长，审判员李春林、代理审判员刘斐参加评议的合议庭，于2015年11月10日对本案公开开庭进行了审理。上诉人叶XX及三上诉人的共同委托代理人兰XX、被上诉人某保险公司的委托代理人祁XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审认定：原告叶XX、何XX、应XX分别系死者应坦亮的妻子、母亲、女儿。死者应坦亮生前在被告某保险公司投保有：《团体意外伤害保险》一份、《个人贷款抵押房屋综合保险》两份。其中，《团体意外伤害保险》约定：因意外身故、残疾给付保险金额100000元；重大疾病给付30000元。《个人贷款抵押房屋综合保险条款》中的还贷保证保险载明：被保险人在保险期间内因意外伤害事故所致死亡或伤残，以及被保险人失踪后被人民法院宣告为死亡，而丧失全部或部分还贷能力，造成连续三个月未履行或未完全履行个人房屋抵押借款合同约定的还贷责任的，由保险人按本保险合同的约定承担还贷保证保险事故发生时被保险人应承担的全部或部分还贷责任。两份《个人贷款抵押房屋综合保险》中的还贷保证保险的保险金额分别为450000元和480000元。2014年12月27日23时20分左右，应坦亮倒在其凌霄小区4幢2号1单元502室的厕所门前，原告叶XX随即报警求助。西屏派出所民警及时赶到现场。现场民警拔打了120。松阳县人民医院120人员随后到达现场，并现场开始抢救，但最终未能抢救成功，应坦亮2014年12月28日凌晨死亡。松阳县西屏街道卫生服务中心在应坦亮的三份居民死亡殡葬证的死亡原因栏先后载明：急性心肌梗死、心脏猝死、意外死亡。松阳县公安局在死亡证明上载明：因先心病死亡。被告2014年12月29日的报案记录的出险经过说明栏载明：伤者应坦亮半夜突发心肌梗塞死亡。应坦亮死亡后被运往殡仪馆，2014年12月30日火化。现原告提出上述诉求。
何XX、应XX、叶XX在原审起诉称：三原告分别是死者应坦亮的妻子、母亲、女儿。应坦亮在松阳县交警队工作，2014年3月22日，该单位为包括死者在内的51名职工向被告投保“团体意外伤害保险”，保障内容为意外事故、残疾给付每人保险金额10万元。保险期间至2015年3月21日，未指定受益人。第二份保险：2011年5月13日，应坦亮向被告投保了《个人贷款抵押房屋综合保险》，投保房屋为西屏街道创宇桃花源小区24幢2单元101室，贷款银行是丽水市住房公积金办证中心松阳分中心；财产损失保险金额45万元，保险期间至2026年5月12日，保险费交了3375元。第三份保险是：2013年11月2日应坦亮向被告投保《个人贷款抵押房屋综合保险》，投保房屋是西屏镇凌霄小区4幢2号1单元502室，贷款银行是农业银行松阳支行，财产损失保险金额48万元，保险费交了864元，保险期间至2016年11月1日止。受益人约定为松阳农行，但松阳农行表示不起诉。2014年12月27日晚叶XX夫妻住在凌霄小区，23：20时左右，应坦亮上床睡觉前上厕所，因地面潮湿突然摔倒在厕所门前地上，叶XX及时打了110报警求助，西屏派出所民警赵展和协警潘森彪赶到现场，几分钟后，松阳县人民医院120人员到达现场，医生马上原地开始抢救，但最终未能成功，应坦亮当晚死亡。同年12月29日，原告向被告报案，但被告以赔偿金额太大，要上级保险公司决定为由拖延时间，到2015年2月底，告诉原告本案不符合理赔范围，原告不得已提起诉讼。本案应坦亮明显属于意外身故，被告应当支付约定的保险赔偿款。因还贷保证保险条款只赔偿贷款本金，且借款人已还部分金额，故起诉金额定为100万元。现请求判令：被告支付保险赔偿款100万元；诉讼费用由被告负担。庭审过程中，原告将诉讼请求变更为951437.19元。
某保险公司在原审答辩称：根据团体意外伤害保险合同约定，理赔条件是死者意外死亡，但原告提供的证据不能证明死者是意外死亡，根据合同约定我方只同意赔偿30000元。另外两份个人贷款抵押房屋综合保险，合同约定第一受益人是松阳农行和公积金管理中心，原告以继承人的身份主张权益主体不适格，因原告并未提供受益人明确放弃权益的证明。其次，根据个人贷款抵押房屋综合保险，因意外伤害丧失还贷能力或者连续三个月不能如期还贷的才属于理赔范围，原告没有提供相应证据。
原审认为：当事人对自己提出的诉讼请求应提供证据予以证明。在存在居民死亡殡葬证上关于死者应坦亮的死因记录前后不一、公安机关的死亡证明载明因先心病死亡、原告叶XX曾在庭审中陈述抢救人员表示应坦亮可能因心脏病死亡以及被告记载的报案登记信息载明应坦亮因心肌梗塞死亡等情形下，原告方理应提供证据证明应坦亮系意外死亡。现原告方提供的证据难以证明应坦亮系意外死亡的事实，故对原告方主张按意外死亡索赔保险赔偿金的请求，实难支持。被告在庭审中表示在《团体意外伤害保险》中同意赔偿原告方30000元，予以确认。关于两份《个人贷款抵押房屋综合保险》，根据《中华人民共和国保险法》第九十五条，其不属于人身保险合同，应另案起诉。综上，原告方合理的诉求，予以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，判决：一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内一次性支付原告叶XX、何XX、应XX保险赔偿金30000元；二、驳回原告方的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13800元，由原告叶XX、何XX、应XX负担13000元，由被告某保险公司负担800元。
一审宣判后，何XX、应XX、叶XX不服原审判决，向本院提起上诉称：1、一审认定上诉人家属应坦亮在卫生间摔死不属于“意外死亡”在事实判断和法律判断上都是错误的。上诉人提供的公安机关出警证明、医务人员的证明均明确证明应坦亮系晚上上卫生间意外摔倒，现场抢救10多分钟即宣告死亡。而社区医生开具的证明，由于社区医生并未在现场，故该证明属传来证据、间接证据。并且，当时也是社区医生随便写成心脏病猝死，后来拿到保险公司理赔时，某保险公司的人说这样写是不行的，不能理赔，要写成心肌梗塞才有用，所以又到社区医生那里重新开具。上诉人亲属懂保险，知道后要求不能随便开证明，要如实书写死亡原因，故又开成意外摔死。2、一审认为两份《个人贷款抵押房屋综合保险》是财产保险，应另案起诉是错误的。该保险第十四条中明确规定，“被保险人在保险期间内因意外伤害事故所致死亡或伤残……”丧失还贷能力作为理赔条件，这里强调的“死亡或伤残”，完全符合人身保险条款的特征，理赔的对象不是房屋本身，故也属于人身保险。3、一审把举证责任分配给上诉人是错误的，上诉人已经提供了充分的证据证明应坦亮系意外摔死，而被上诉人主张是病死，应由被上诉人承担相反的举证责任。而被上诉人并未提供任何证据。4、一审在审理案件时未贯彻“有利于投保人”的法律原则。5、被上诉人未尽到“什么是意外”的说明义务，免责条款依法不生效。根据保险法第17条第2款的规定，保险人对免责条款应当尽到提示和明确说明义务，但本案中被上诉人未尽到相应的说明义务。故请求二审法院撤销一审判决，改判被上诉人支付保险赔偿金951437.19元，一、二审案件受理费由被上诉人负担。
被上诉人某保险公司口头答辩称：一审判决认定事实无误，适用法律正确。1、从上诉人提供的证据来看，看不出应坦亮属于意外死亡，上诉人应提供相应的证据证明死者是因为意外伤害而死亡。事实上，对于死亡的真正原因，上诉人也可以对尸体进行检验予以证明，但由于尸体灭失无法进行检验，故无法证明死亡是意外的。2、本案中所涉的保险，均以意外伤害导致伤残或死亡作为保险责任的范围，而并不属于免责范围。故请求二审法院驳回上诉，维持原判。
在二审程序中，三上诉人提供了以下证据：1、应坦亮的健康体检档案5份，待证应坦亮没有心脏病、心肌梗塞。2、转帐授权书和证人证言各一份，共同待证开具死亡证明的过程。3、《中国人民财产保险股份有限公司个人贷款抵押房屋综合保险条款（2009）》一份，待证合同的具体情况。4、中国农业银行和公积金管理中心的起诉材料各一组，待证个人贷款抵押房屋综合保险已具备支付保险金的条件。
被上诉人某保险公司质证认为，证据1中的心电图，能够证明死者有窦性心律、电轴左偏，且该证据中有部分无医院公章、无医生签名，不予认可。且证据1不能待证上诉人所主张的事实。证据2不能证明其已向我公司提出过理赔，且证人未出庭。证据3保险条款我方已提供，不能作为二审新的证据，且第14条已经明确，本案不符合理赔条件。证据4对真实性无异议。但本案上诉人并不是享有保险金的主体，不能向我公司主张权利。
被上诉人某保险公司在二审中未提供新的证据。
针对上诉人提供的证据，本院经审查认为，证据1只能证明死者体检时的身体状况，并不能证明死者在事发时不患有相应的疾病，故本院不予采信。证据2中的《转帐授权书》与本案缺乏关联性，叶立新的说明属证人证言，证人未出庭作证，本院不予采信。证据3系保险条款，与本案具有关联性，本院予以采纳。证据4能够证明银行和公积金向上诉人主张权利，与本案具有关联性，本院予以采纳。
本院认定的事实与原审认定的一致。另，三上诉人在庭审后，向本院申请撤回要求一并处理“个人贷款抵押房屋综合保险”的上诉主张。
本院认为，三上诉人在原审起诉时要求法院裁决的保险责任纠纷主要包括“个人贷款抵押房屋综合保险”和“团体意外伤害保险”两部分内容。就“个人贷款抵押房屋综合保险”部分，三上诉人在二审中撤回就该部分保险的上诉，系当事人处分自己的诉讼权利，并不违反法律和强制性法规的规定，本院予以准许。而就“团体意外伤害保险”部分的上诉，主要涉及到被保险人应坦亮的死亡是否导致被上诉人保险金支付条件成就。根据保险条款第2.1条的约定，只有在发生意外伤害导致被保险人身故、残疾或烧伤的情况下，保险人才有支付保险金的义务。同时，在保险条款第2.2.1条第（8）项中明确约定，“疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死（释义见6.7）”时保险人免除保险责任。保险条款第6.7条将猝死定义为“外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡”。虽然三上诉人主张就免责条款被上诉人未尽到明确说明义务，但由于三上诉人并非投保人，而被上诉人提供的保单明确载明已对投保人即案外人松阳县公安局交通警察大队履行了法律所规定的提示和明确说明义务，故对三上诉人提出的被上诉人未尽到提示和明确说明义务的上诉主张本院不予支持。由于三上诉人根据保险合同的约定主张给付保险金，故应由其就本案事故属于保险事故承担证明责任。应坦亮死亡后，医疗机构等有关权威部门并未对死者的死因作出最终的认定。而就应坦亮的死亡是否属于保险合同中约定的意外伤害，本院认为，保险合同中明确约定包括猝死在内的疾病导致的死亡并不属于保险责任的范畴，而基于日常生活经验，在没有其他任何外来伤害的情况下，应坦亮的死亡更有可能是属于保险合同中约定的猝死情形。退一步而言，应坦亮系于2014年12月28日死亡，于12月30日火化；但上诉人并不能举证证明其曾通知被上诉人死者将于12月30日火化，从而最终导致在本案中应坦亮的死因不能予以查明，也应当为此承担相应的不利后果。综上，原审认为三上诉人并不能举证证明应坦亮的死亡属于保险合同约定的意外伤害，从而判决驳回三上诉人的诉讼请求，并无不当。原审认定事实清楚，判决结果可予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（一）款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8700元，由上诉人何XX、应XX、叶XX共同承担。
本判决为终审判决。
审判长卢岳平
审判员李春林
代理审判员刘斐
二〇一五年十一月十一日
代书记员汪鑫莹