（2016）吉01民终823号 人身保险合同纠纷 二审 民事 长春市中级人民法院 2016-04-11

上诉人（原审被告）：甲保险公司北京市分公司朝阳营业部。住所：北京市东城区。
代表人：李卫，总经理。
委托代理人：张XX，北京市逢时律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：马XX，女，汉族，住长春市南关区。
委托代理人：陈XX，吉林常春律师事务所律师。
委托代理人：孙XX，吉林常春律师事务所律师。
原审被告：甲保险公司。住所：北京市朝阳区。
法定代表人：吴X，董事长。
上诉人甲保险公司北京市分公司朝阳营业部（以下简称乙保险公司）因与被上诉人马XX人身保险合同纠纷一案，不服长春市南关区人民法院（2015）南民初字第1310号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人乙保险公司的委托代理人张XX，被上诉人马XX的委托代理人陈XX、孙XX到庭参加诉讼。原审被告甲保险公司经本院传票传唤未到庭。本案现已依法缺席审理终结。
一审原告诉称
马XX在原审时诉称：2013年6月9日，北京市华远国际旅游有限公司为马XX投保了乙保险公司承保的《团体环球游境外旅游意外伤害保险》。2013年6月19日，马XX在泰国游玩时在快艇上摔伤，发生了保险事故，后经吉林常春司法鉴定所鉴定为九级伤残，共计花费医疗费用63662.99元，依据《保险法》的相关规定，乙保险公司应赔偿马XX残疾保险金89098.4元，医疗费保险金63662.99元。请求判令乙保险公司支付马XX医疗保险金63662.99元，残疾保险金89098.4元，合计人民币152761.39元。
一审被告辩称
乙保险公司在原审时辩称：不同意马XX诉讼请求。马XX旅游过程中受到的伤害已在长春市南关区人民法院依法提起诉讼，以侵权为案由，经法院审理并经过司法鉴定确定马XX构成九级伤残，伤残鉴定标准按交通事故标准进行的鉴定，已经判决。本案马XX又以此向保险公司要求赔偿是不当得利，没有相关事实及法律依据。双方签订的保险合同规定的保险责任范围非常清楚，残疾标准按条款约定的人身保险残疾程度进行评定，分为七级不是马XX主张的道交评定的十级，鉴定方式和评残标准不同。保险条款的附加险中的医疗保险与马XX主张的医疗费也不一样，分为境外医疗费和回国后30日内的医疗费在理赔范围内，回国后的医疗费不能超过保额的10%。
原审法院经审理查明：2013年1月1日，北京市华远国际旅游有限公司（甲方）与乙保险公司（乙方）签订《环球游境外旅行意外伤害保险、华夏游境内旅行意外伤害保险业务合作协议书》，约定乙方作为甲方的旅行意外伤害保险供应商，在乙方的e-life平台为甲方配置用户代码和初始密码，发放电子密钥，并配置保险方案。2013年6月4日，马XX与吉林省中国旅行社签订了《团队出境旅游合同》，合同约定的旅游期限为2013年6月11日至2013年6月20日。2013年6月19日，北京市华远国际旅游有限公司接受吉林省中国旅行社的委托为马XX等游客提供出境旅游服务。同日，北京市华远国际旅游有限公司作为投保人在甲保险公司电子平台为马XX投保团体环球游境外旅行意外伤害保险，被保险人及受益人为马XX，保险项目为：1.意外身故、残疾、烧伤给付，保险金额为150000元；2.门急诊及住院医疗费用补偿（给付比例100%；累计给付后续医疗保险金占保险金额的比例10%；无免赔额），保险金额为100000元等共计七项。2013年6月19日，马XX在游玩过程中摔伤，导致L2椎体粉碎性骨折、尾骨复合伤。于2013年6月19日至7月10日入住普吉岛教会医院，花费医疗费用220108泰铢，折合人民币43163.18元。回国后，马XX支出门诊医疗费1170.1元（该费用已判决由北京市华远国际旅游有限公司支付），支出门诊医疗费270元，住院医疗费总费用19059.71元，其中现金支付总额为12166.85元。马XX此次受伤经吉林常春司法鉴定所吉常司鉴所（2013）法临鉴字第809号鉴定：马XX此次外伤为九级伤残。
原审法院认为：马XX与乙保险公司存在保险合同关系，该合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律规定，合法有效。马XX作为保险合同的被保险人及受益人在合同履行期间发生意外伤害，乙保险公司应对马XX进行理赔。关于马XX主张乙保险公司应对境外发生的医疗费用折合为人民币43163.18元予以理赔一节，鉴于马XX当庭提供了普吉岛教会医院出具的出院小结及医疗信息表的翻译件，庭审后提交了长春风影翻译有限公司出具的医疗费明细及总账单，故对马XX在境外花费医疗费用乙保险公司应予理赔。关于马XX主张回国后支出的门诊费用及住院费用一节，鉴于双方之间关于医疗费用的保险项目明确约定累计给付后续医疗保险金占保险金额的比例10%，保险金额为100000元，故后续医疗保险金乙保险公司应给付马XX10000元，对超出该限额的部分乙保险公司不再承担理赔责任。关于马XX主张残疾赔偿金89098.4元一节，鉴于双方签订的保险合同保险项目第一项约定残疾保险金额为150000元，马XX主张未超过该限额，予以支持。关于马XX主张乙保险公司承担理赔责任的诉讼请求，鉴于马XX的保险单系电子出单，且旅行社与乙保险公司签订的业务合作协议书，甲保险公司北京市分公司朝阳营业部系甲保险公司的分支机构，具有主体资格，故马XX的理赔责任应由乙保险公司承担。关于乙保险公司提出残疾标准应按条款约定的人身保险残疾程度进行评定，不应适用道路交通伤残评定标准一节，鉴于马XX在投保时对保险条款的内容不清楚，且没有收到该条款，乙保险公司亦未对保险条款约定进行明确解释及说明义务，故该抗辩不能成立。综上所述，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：乙保险公司于判决生效后立即赔付马XX医疗费53163.18元，残疾赔偿金89098.4元，共计人民币142,261.58元；驳回马XX的其他诉讼请求。
上诉人诉称
宣判后，乙保险公司不服，向本院提出上诉。其主要上诉理由为：原审法院认定事实错误，上诉人仅需向投保人履行如实告知义务。保险条款中已对人身伤残程度及理赔标准进行了约定。本案的人身保险残疾理赔约定不属于责任免除范围。请求二审法院依法改判，驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人二审答辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉人的请求，维持原审判决。
本案经二审审理查明：甲保险公司《环球游境外旅行意外伤害保险条款（2009版）》（以下简称《意外伤害保险条款》）及甲保险公司《附加环球游境外旅行医疗保险条款（2009版）》（以下简称《医疗保险条款》为本案保险条款。《意外伤害保险条款》第2.1条约定：在保险期间内被保险人在境外旅行期间遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金。《意外伤害保险条款》后附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。《医疗保险条款》约定：在保险期间内，如任何被保险人在境外旅行期间罹患疾病或遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日或罹患疾病之日起90天内在医疗机构进行治疗，对于因此而发生的必需且合理的医疗费用，保险人在扣除免赔额后，按照赔付比例给付医疗费用补偿保险金；如被保险人因意外伤害或疾病于境外就医，并于返回其境内日常居住地后三十天内因该意外伤害或该疾病需继续住院接受后续治疗的，保险人对被保险人在其返回其境内日常居住地后三十天内因住院治疗发生的必需且合理的医疗费用亦予以给付，该后续治疗费用的补偿以保险金额的10%为限。《保险单》及《保险凭证》中对于上述条款中约定的三十天内医疗费用予以理赔的约定未予记载。
另查明，上诉人与投保人北京市华远国际旅游有限公司就本案保险合同的签单日期为2013年6月9日，保险期间为2013年6月10日至2013年6月20日。
本院二审审理查明的其余事实与原审判决认定事实一致。
本院认为：
一、《意外伤害保险条款》后附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系保险业根据中国保险监督管理委员会颁布的保监发〔1999〕237号《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》的规定使用，但该237号通知已被中国保险监督管理委员会于2014年6月4日颁布并执行的保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》废止，中国保险监督管理委员会已经明确各保险条款中不再执行《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容。上诉人与投保人北京市华远国际旅游有限公司就本案保险合同的签单日期为2013年6月9日，保险期间为2013年6月10日至2013年6月20日，均晚于上述《通知》颁布及执行日期。虽该46号通知并非法律或行政法规，违反其规定不能直接导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》无效，但根据公平及诚实信用原则，现上诉人违反行业规定仍在订立保险合同时使用该比例表，并主张依据该比例表的内容确定是否理赔及理赔比例，本院不予支持。上述46号通知同时规定：一、保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。二、保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号。”本案《意外伤害保险条款》释义”部分，无对伤残程度”的解释，亦无对应保险金给付比例的说明。故本院认定投保人与保险人之间就保险伤残程度及保险金给付比例无特别约定。中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布《人身保险伤残评定标准及代码》，中国保险业监督管理委员会与2014年1月17日发布了保监发(2014)6号《中国保监会关于发布行业标准的通知》，要求各保险公司遵照该《评定标准》执行。《评定标准》中写明：本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准”，即上述两机构在制订评定标准时，亦参考了其他评定标准。吉林常春司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》亦是依据《GBXXX67-2002》，即《道路交通事故受伤人员伤残评定》确认被上诉人为九级伤残，现被上诉人以此为依据主张本案事故已属于《意外伤害保险条款》第2.1条约定的残疾”情形，本案予以确认。因《意外伤害保险条款》中对于保险金给付比例没有符合规定的明确约定，现被上诉人诉请的理赔金89098.4元未超过保险金额，应予支持。
二、《医疗保险条款》中约定已明确约定在境外发生的医疗费用应予理赔，故上诉人应当支付被上诉人境外医疗费用43163.18元。《医疗保险条款》同时约定回国后治疗费用应以发生在入境返回日常居住地三十天内为限且理赔金额不超过保险金额10%，本案上诉人后续治疗时间已超过三十天，该约定免除了被上诉人部分理赔责任。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”；《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”。被上诉人在订立保险合同时负有提示及明确说明的义务。但本案的《保险单》及《保险凭证》中，仅就理赔金额不超过保险金额10%进行记载，而对三十天为限的约定未作任何记载。《医疗保险条款》中亦无能够引起投保人的注意、区别条款其他内容的文字。同时，案外人北京市华远国际旅游有限公司与被上诉人签订的《业务合作协议书》，系双方对于合作期间各自权利义务的约定，并非实际发生保险合同关系的投保凭证，该协议的订立亦非保险合同的订立。同时，双方的合作方式为被上诉人提供不同的保险方案，由北京市华远国际旅游有限公司为其游客选定保险方案后，通过电子平台进行投保，并生成电子保单。现上诉人未能提交其他证据证明在投保人确定具体保险项目后以电子平台方式订立具体保险合同时，其已经履行了上述提示、明确告知义务，故该三十天为限的约定不发生法律效力。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉理由均不能成立。故本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2945元，由上诉人甲保险公司北京市分公司朝阳营业部负担。
本判决为终审判决。
审判长闫冬
代理审判员于喜华
代理审判员于海晗
二〇一六年四月十一日
书记员邹悦