（2016）新42民终118号 人身保险合同纠纷 二审 民事 新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州塔城地区中级人民法院 2016-02-29

上诉人(原审被告)：某保险公司，住所地：乌苏市。组织机构代码证：79817037-4。
负责人：罗XX，系该公司经理。
委托代理人：李X，男，汉族，系中国平安财产保险股份有限公司塔城中心支公司员工，住塔城市。
被上诉人(原审原告)：汪XX，男，汉族，住乌苏市。
上诉人因与被上诉人汪XX人身保险合同纠纷一案，不服乌苏市人民法院（2015）乌民二初字第24号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月27日立案受理后，依法组成合议庭于2016年2月18日公开开庭进行了审理，上诉人某保险公司的委托代理人李X、被上诉人汪XX到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2013年3月14日，原告汪XX通过电话投保，在被告某保险公司投保短期健康保险和意外伤害保险，自2013年4月12日起生效，保险期限为12个月。约定意外伤害身故和残疾保险金额为60000元，意外伤害医疗为10000元。特别约定：按照《平安道路交通意外伤害保险》承担本保单载明的被保险人驾驶20座以下非营业客车及以乘客或行人身份遭受道路交通意外事故伤害的保险赔偿责任。2013年9月23日，汪XX在乌苏市乌伊公路行走时摔倒，被路旁施工的挖掘机压伤右手，在解放军第十五医院住院治疗18天，花费医疗费用15547.63元。另查明，1、经原告汪XX申请，原审法院委托新疆同心司法鉴定所对汪XX所受损伤按照道路交通事故评残标准予以伤残鉴定，结果为：汪XX因右手食指僵直，中指缺失，评定为伤残九级。支出鉴定费用840元。2、汪XX自2011年2月居住在乌苏市清华园小区，新疆维吾尔自治区2013年城镇居民家庭人均可支配收入19874元/年。3、庭审中，被告某保险公司主张应按人身意外伤害评残标准对汪XX所受损伤评定伤残，但未举证证实双方有此约定。
原审法院认为，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。原告汪XX在道路上与机动车发生交通事故，符合双方合同约定的行人身份遭受道路交通意外事故伤害，被告某保险公司应当按照合同约定支付保险金。对于某保险公司主张应当按人身意外伤害评残标准对汪XX所受损伤评定伤残，并未举证证实双方在签订保险合同时已明确约定，而汪XX因道路交通事故受伤，应当按照道路交通事故评残标准对其伤残等级予以评定。汪XX因伤住院花费医疗费15547.63元，残疾赔偿金为79496元（19874元/年X20年X20%），均超过赔偿限额，应当按照合同约定足额赔偿。但鉴定费不在保险合同赔偿范围，原审法院不予支持。遂判决，被告某保险公司应于该判决生效后十日内给付原告汪XX保险赔偿款70000元（医疗费10000元+残疾赔偿金60000元）。
上诉人诉称
某保险公司上诉称，首先，双方签订的保险合同是短期健康保险和意外伤害保险，保险合同中已载明：被保险人驾驶20座以下非营业客车及以乘客或行人身份遭受道路交通意外事故伤害的保险赔偿责任。汪XX行走时不慎摔倒，被路旁工作的压路机压伤右手，此次事故不属于道路交通事故。其次，伤残鉴定标准有误。涉案保险合同为意外伤害保险，事故赔偿标准应按照意外险伤残评定标准予以鉴定并非按照机动车道路交通事故伤残评定标准予以鉴定。某保险公司不应在本案中承担赔偿责任，请求判令依法撤销原审判决。
汪XX答辩称，本案属于交通事故，应当按照交通事故伤残评定标准进行赔偿。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
经二审审理查明的事实与一审一致，本院予以确认。另，二审庭审查明，某保险公司仅向汪XX提供了涉案的保单，未向其出具相应的保险条款，保单就是双方的保险合同，保险合同没有免责事由，只有特别约定。
本案的争议焦点：涉案事故是否属于道路交通意外事故，上诉人是否应向被上诉人进行理赔，如应理赔，赔偿标准及数额如何确定。
本院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案是否属于交通意外事故，《中华人民共和国道路交通安全法》第一百一十九条规定，交通事故是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。根据该规定，交通事故分为交通过错事故和交通意外事故。汪XX在乌苏市乌伊公路行走时不慎摔倒，被路旁正在施工的挖掘机压伤右手。事故发生在道路上，在车辆和行人之间，车辆给行人造成了人身伤害，符合交通事故的定义。由于汪XX和挖掘机机主对损害后果的发生均无过错，故本案的交通事故属于交通意外事故。某保险公司认为保险单就是保险合同，依据保险单的特别约定，汪XX以行人身份遭受道路交通意外事故伤害，属于保险人所承保的保险范围，某保险公司作为保险人理应向汪XX按照保险单中的特别约定支付保险金。关于保险金的赔付标准及数额，某保险公司二审向法庭提交了平安意外伤害保险条款及人身保险伤残评定标准，主张汪XX购买的涉案保险的条款就是平安意外伤害保险条款，依据平安意外伤害保险条款关于伤残保险责任的规定，汪XX的伤残鉴定应按照人身保险伤残评定标准进行。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款之规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。由于某保险公司在汪XX投保时，仅向汪XX出具了保险单，未向其出具相应的保险条款，亦在庭审中认可涉案的保险不存在免责事由只有特别约定，也未在汪XX投保时向其明确告知发生保险事故时，应当按照人身保险伤残评定标准进行赔付，保险单中对此也无约定。汪XX因道路交通意外事故受伤，原审法院认定按照道路交通事故伤残评定标准对汪XX的伤残等级予以评定并按特别约定全额支持其主张的保险金并无不妥。综上，某保险公司的上诉理由不成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1772元、投递费100元，合计1872元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长努斯拉提
代理审判员环路
代理审判员张玲
二〇一六年二月二十九日
书记员刘楚妍