（2017）湘02民终142号 人身保险合同纠纷 二审 民事 株洲市中级人民法院 2017-02-21

上诉人（原审原告）：傅X，男，汉族，住湖南省株洲市石峰区。
上诉人（原审原告）：周XX，女，汉族，住湖南省株洲市石峰区。
委托诉讼代理人：曹XX，株洲市石峰区民福法律服务所法律服务工作者。
上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地湖南省株洲市天元区。
负责人：黄XX，该中心支公司经理。
委托诉讼代理人：杨XX，湖南百杰律师事务所律师。
上诉人傅X、周XX与上诉人人身保险合同纠纷一案，双方当事人均不服湖南省株洲市天元区人民法院（2016）湘0211民初2296号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年1月9日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人周XX及其与上诉人傅X的委托诉讼代理人曹XX，上诉人某保险公司的委托诉讼代理人杨XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人诉称
上诉人傅X、周XX上诉请求：一、撤销一审判决；二、改判上诉人某保险公司向其支付保险金10万元；三、上诉人某保险公司负担全部诉讼费用。事实和理由：一、被保险人傅巨海死亡后，上诉人傅X、周XX按照上诉人某保险公司的告知书，当天便委托株洲市湘润司法鉴定所对傅巨海的死亡原因进行鉴定。上诉人傅X、周XX提供的司法鉴定意见书及照片足以证明被保险人傅巨海因头部外伤导致死亡，一审中鉴定人亦已出庭作证。上诉人某保险公司并未要求尸体解剖，且尸体解剖也非查明死因唯一手段，上诉人傅X、周XX不同意尸体解剖并不违反常理，其已经完成其举证责任，上诉人某保险公司应当对其主张负有举证责任，即证明保险事故的原因是免除责任中列明的原因。在上诉人某保险公司举证不能时，应当承担败诉后果。二、上诉人某保险公司对保险合同中的免责条款因未履行提示和明确说明义务，该免责条款不生效，一审判决适用法律错误。
上诉人某保险公司上诉请求：一、撤销一审判决，改判其公司不承担保险责任；二、上诉人傅X、周XX负担本案诉讼费用。事实和理由：上诉人某保险公司接到报案后，已经明确告知死者家属需做尸体检查确定死因是否属于保险责任，家属不同意做尸体检查造成死因不明确的，由死者家属方承担相关后果。对方提供的司法鉴定意见，仅凭尸表检查作出结论，该鉴定意见明显依据不足，自相矛盾，应当不予认定。上诉人某保险公司提供的居民死亡医学证明推断书、死亡记录、火化证明均证明被保险人傅巨海系疾病死亡。上诉人傅X、周XX不能证明被保险人傅巨海系意外伤害死亡，其请求支付保险金10万元不符合合同约定，一审判决上诉人某保险公司支付保险金2万元，系适用法律错误。
傅X、周XX向一审法院起诉请求：一、某保险公司向傅X、周XX支付保险金10万元；二、本案诉讼费用由某保险公司负担。
一审法院认定事实：原告傅X系被保险人傅巨海儿子、原告周XX系被保险人傅巨海妻子。2016年5月25日，傅巨海在被告某保险公司处购买了一份《(中华)吉祥如意无忧》（激活卡）个人综合意外险，保单号012016430201086020547000478，保险期限自2016年5月29日零时至2017年5月28日二十四时止，保险费100元，保险责任意外伤害身故保险金额为10万元。被保险人为傅巨海。《(中华)吉祥如意无忧》保险卡册中免除保险人责任条款，采用了与其他条款不一样且足以引起投保人注意的字体。《个人综合意外伤害保险条款》保险金申请与给付第二十条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料…保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任…（一）身故保险金申请…(6)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因（性质、原因未加粗体字）有关的其他证据和资料。第六条因下列原因之一导致被保险人身故（五）被保险人疾病…；释义1、意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。“《(中华)吉祥如意无忧》（激活卡）保险人已激活卡说明书、保险责任、责任免除等各项内容向本人做过明确说明，尤其是字体加粗部分内容，本人完全理解无异议。”未有投保人签字。2016年7月23日18时15分傅巨海因身患多种疾病入住湖南株洲化工集团有限责任公司医院。该医院入院记录主诉咯血半天。现病史：患者自诉半天前无明显诱因出现咳嗽、咯血为鲜红血液约100ml左右。门诊以“咯血查因：肺结核、支气管扩张、糖尿病”。该医院死亡记录“入院诊断：1、咯血查因：肺结核、支气管扩张2、2型糖尿病…3、酒精性肝硬化4、高血压病入院时情况“咯血半天”入院，既往有糖尿病、酒精性肝硬化、肺结核。抢救经过2016年7月25日18时10分许，傅巨海（死者）在住院病房晚餐突发晕倒在地，口鼻涌血，血压测不到，颈动脉波动消失，心跳呼吸停止…经医院抢救无效于18:50宣布临床死亡。死亡诊断:1、支气管扩张并咯血2、肺结核（陈旧性）3、2型糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变4、酒精性肝硬化5、左侧下颏部软组织挫裂。死亡原因支气管扩张并大咯血。主治医生李谟方”。原告死者家属及时通知被告某保险公司，当天被告员工到现场进行询问拍照。2016年7月27日被告某保险公司向原告出具并送达《告知书》，告知死者家属必需做尸体检查，查明死因是否属于保险责任，方能赔付意外伤害死亡赔偿金。家属不同意做尸检造成死因不能确定的，由其承担相关后果，被告不负责赔偿死者的意外伤害死亡赔偿金。另查明，原告委托了株洲市荷塘区百姓法律服务所代其向株洲市湘润司法鉴定所对傅巨海死亡原因进行鉴定。受理日期：2016年7月27日，该所检验法医向原告提出要做尸体解剖才能查清傅巨海死亡原因，原告拒绝，只进行尸表检验。次日，傅巨海的尸体火化。2016年8月3日该所出具了株洲市湘润司法鉴所（2016）病鉴字第39号。内容：“三、检验过程2016年7月27日下午，该所应其家属要求，派法医到株化殡仪馆对尸体进行检验…口鼻腔有血性液体流出左耳乳突出青紫,左耳有血性液体粘附,左面颊部有2.5X1cm创口，左下有4X0.5cm创口。四、分析说明：1、死因分析：根据尸表检验所见，左面部及下部有伤口，口鼻、耳有血性液体流出，左耳乳突出青紫，分析此系颅底骨折，脑组织挫裂伤死亡可能。2、伤痕形成分析，根据伤痕形成之特点分析此系昏迷摔倒，受伤处撞碰硬物体上形成。3、死者生前有多种疾病（支气管扩张、肺结核、糖尿病、酒精肝等）此次头部外伤与死亡有一定的诱发作用。五、鉴定意见被鉴定人头部外伤对其死亡有因果关系。”原告向被告申请保险理赔金遭拒，遂酿成本案纠纷。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。双方争议焦点是被保险人傅巨海死亡是否构成保险事故，被告某保险公司是否应承担保险责任。首先，被告某保险公司作为保险人虽已按照规定送达了保险条款，但“保险人已激活卡说明书、保险责任、责任免除等各项内容向本人做过明确说明，尤其是字体加粗部分内容，本人完全理解无异议。”未有投保人签字。被告没有提供其他证据证明原告在投保时其已经对条款中的保险责任和责任免除尽到了提示、说明义务。其次，《个人综合意外伤害保险条款》保险金申请与给付第二十条（一）身故保险金申请…(6)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因（性质、原因未加粗体字）。因保险事故的性质、原因对被告是否进行保险理赔作用重大。对原告来说保险事故的性质、原因是否清楚、正确、准确将决定其能否获得保险理赔。被告应将保险事故的“性质、原因”在订立保险合同时予以特别说明并加粗体字体现，而不是雪藏普通条文中。再次，被告某保险公司向原告出具并送达《告知书》，明确告知死者家属必需做尸体检查，尸体检查包括哪些内容未直接告知原告进行尸体解剖。保险合同系投保人与保险人双方的真实意思表示，合同内容不违反法律、法规强制性规定，合同关系依法有效，故被告某保险公司是否应当承担保险责任应按照保险合同的约定来认定。根据保险合同约定，保险人给付身故保险金的条件是被保险人在保险期间遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因导致身故。保险条款对“意外伤害”的释义是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使使身体受到的伤害。且依该合同条款约定，投保人或受益人申请身故保险金时应提供所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定，“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”即应由投保人或受益人就保险事故的性质、原因等承担相应的举证责任。因此，两原告要求被告支付相应的保险金，应举证证明傅巨海的死亡系保险合同约定的理赔范围或积极配合保险公司查明傅巨海的死亡原因。原告所举的2016年8月3日株洲市湘润司法鉴所（2016）病鉴字第39号鉴定意见，被鉴定人头部外伤对其死亡有因果关系有一定的事实和依据，但不充分，不完整，不准确。不能确定被保险人傅巨海系意外伤害死亡，还是疾病死亡，即傅巨海的致死原因不明。被告某保险公司在傅巨海的死亡原因不明的情况下，保险事故发生的当天就明确告知死者家属要进行尸检以确定死亡原因，未强调尸体检查要做的是尸体解剖，从而导致无法查清傅巨海的真正死因，不能确定傅巨海的死亡是否属于被告应当承担的保险责任，被告有一定的过错，两原告承担举证不能的法律后果。此外，原告没有通过尸体解剖最有效的方法来查出傅巨海死亡原因，存在故意或者重大过错。综上，对原告傅X、周XX要求被告某保险公司支付保险金予以部分支持20000元。根此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第二十二条第一款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，作出判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司株洲中心支行公司于本判决生效之日起十日内向原告傅X、周XX支付20000元保险金；二、驳回原告傅X、周XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2300元，减半收取1150元，由原告傅X、周XX负担。
本院二审期间，双方当事人均未提供新证据。本院对一审判决查明的事实予以确认。
本院认为,本案系人身保险合同纠纷。上诉人某保险公司在一审中并未依据保险合同的免责条款提出抗辩，免责条款的生效与上诉人傅X、周XX的诉讼请求无关。故本案的争议焦点为被保险人傅巨海是否因遭受意外伤害死亡。本案保险条款中约定，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。本案中，被保险人傅巨海死亡后，上诉人傅X、周XX提供的居民死亡医学证明推断书、死亡记录、火化证明等资料，均不能确定被保险人傅巨海系意外伤害致死，上诉人某保险公司向上诉人傅X、周XX发出告知书，告知死者家属必须做尸体检查确定死因，家属不同意做尸检造成死因不能确定的，由其承担相关后果，不负责赔偿死者的意外伤害死亡赔偿金。在被保险人傅巨海尸体火化前，上诉人傅X、周XX委托鉴定机构鉴定时仅进行尸表检查，不同意尸体解剖。鉴定意见书死因分析中有脑组织挫裂伤死亡可能、头部外伤与死亡有一定的诱发作用等表述，可见即便该鉴定意见书所述属实，也不能确定外伤系导致被保险人傅巨海死亡的直接且单独的原因。该鉴定意见因与本案待证事实缺乏关联性，应当不予认定。由于死者家属不同意尸体解剖，被保险人傅巨海的死亡原因不能确定。上诉人傅X、周XX主张被保险人傅巨海因意外伤害致死，缺乏事实依据，应当不予支持。一审判决认定双方对死因无法查明均存在过错，将举证责任按过错大小分配，判决支持部分保险金，系适用法律错误，应予纠正。
综上，上诉人傅X、周XX的上诉请求不能成立，应予驳回；上诉人某保险公司的上诉请求成立，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第一百零八条第二款之规定，判决如下：
一、撤销湖南省株洲市天元区人民法院（2016）湘0211民初2296号民事判决；
二、驳回上诉人傅X、周XX的诉讼请求。
一审案件受理费1150元、二审案件受理费2100元，由上诉人傅X、周XX负担。
本判决为终审判决。
审判长唐俊平
审判员胡芸
审判员成静
二〇一七年二月二十一日
书记员邓韵芳