（2017）沪02民终1091号 人身保险合同纠纷 二审 民事 上海市第二中级人民法院 2017-03-14

上诉人(原审被告)：某保险公司，营业地上海市虹口区。
负责人：万XX，该分公司总经理。
委托诉讼代理人：王XX，上海烨豪律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：易XX，男，汉族，户籍地安徽省。
委托诉讼代理人：孙XX，上海友义律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人易XX人身保险合同纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2016)沪0109民初19519号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月4日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人某保险公司委托诉讼代理人王XX、被上诉人易XX的委托诉讼代理人孙XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司的上诉请求：撤销原审判决之第一项，改判驳回被上诉人易XX的全部诉讼请求。事实与理由：1.易XX自称是货运车辆驾驶员，但其没有提供相应证件原件加以证明，根据本案所涉保险合同条款责任免除之第七条第(三)款的规定，某保险公司没有向其给付保险金的责任。2.原审认定易XX按照上海地区城镇居民标准享受伤残赔偿金的证据不足，易XX在本案保险事故发生时，其经常居住地不在上海城镇地区，易XX也没有证据证实其收入来源地为上海。3.原审法院判决某保险公司承担超过基本医疗保险范围费用及鉴定费超过保险条款的赔偿范围。
易XX答辩称：1.易XX在一审庭后提交了其具有从事道路旅客、普货运输驾驶员资格证的原件、律师代理合同的原件经原审法院审核。2.易XX的居住地和收入来源都在上海城镇地区，有相应的居委会证明、房东身份证、户口本复印件、暂住证历史业务查询单为证，上海鑫聚物流有限公司一直未和易XX签订劳动合同，故无法提供工资单流水。3.鉴定费为确认保险事故所致易XX伤残等级的必要和合理费用，由保险人承担合情合理。另外，易XX的医疗费用中确有部分超过基本医保范围，但是这笔费用属于医疗必要，也应由保险人承担。故请求二审法院维持原判。
易XX向一审法院起诉请求：要求判令某保险公司赔偿保险理赔款人民币235,669.36元(以下币种均为人民币)，其中医疗费61,750.36元、住院伙食补助费520元、营养费3,600元、误工费40,895元、护理费8,760元、伤残赔偿金105,924元、精神抚慰金5,000元、鉴定费2,400元、衣物损失费500元、交通费500元、律师费5,000元。
一审法院认定事实：2013年12月5日，投保人上海鑫聚物流有限公司向某保险公司投保“驾乘机动车辆意外伤害保险”，每人保额为450,000元；本保单适用《机动车辆驾乘安心意外伤害保险条款》(以下简称《保险条款》)；意外医疗每次事故免赔额100元，其余部分按100%赔付；本保单承保驾驶室内司乘人员；机动车辆驾乘安心意外伤害保险每座保险金额为450,000元元，其中机动车辆驾乘安心意外伤害医疗保险每座保额以50,000元为限；保险期间自2013年12月14日起至2014年12月13日止；人身险司乘人员团体保险清单序号6为车牌号为沪BXXXXX的货车。《保险条款》第五条规定，在保险期间内，被保险人乘坐或者驾驶机动车辆并在该车辆行驶过程中于机动车辆内遭受意外，保险人按下列约定承担保险责任：……(二)意外残疾保险责任，若被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以意外为直接、完全原因而致《道路交通事故受伤人员伤残评定》所列残疾之一的，保险人参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中第二十五条规定及投保人与保险人的约定给付意外残疾保险金，若至该意外发生之日起第一百八十日被保险人的残疾程度仍未完全确定，保险人按根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况鉴定的残疾等级给付意外残疾保险金。(三)意外医疗及补贴保险责任，对被保险人因遭受该意外发生的以下费用，扣除被保险人应当从机动车交通事故强制保险及其他途径获得的相应赔偿后的余额，根据投保人与保险人约定的每次事故免赔额及给付比例，保险人按“(该余额-每次事故免赔额)*给付比例”给付意外医疗及补贴保险金：1.保险期间内在保险人指定或者认可的医疗机构治疗该意外引致的伤害，由此发生的符合当地城镇职工基本医疗保险规定的范围和标准的、医学必要的、合理的医疗费用。2.参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，被保险人应当获得的误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费，或者投保人与保险人约定的其余类型费用。若保险期间届满时该被保险人治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗及补贴保险责任，但自保险期间届满次日起计算，门诊治疗以十五日为上限；住院治疗至被保险人当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日(以先发生者为准)止。第八条，除本合同另有约定外，对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任：(一)本合同未列明的费用项目；……(四)当地城镇职工基本医疗保险主管部门规定的不予支付的医疗项目和医疗费用；……(七)应当首先从机动车交通事故强制责任保险获得赔付的费用；等。
2014年10月11日零时10分，易XX驾驶牌号为沪BXXXXX货运汽车在T318道路970公里300米处与他人车辆发生相撞，造成易XX所驾车辆损坏和易XX受伤住院的交通事故。该事故经武汉市公安局蔡甸区分局交巡警大队作出事故认定书，认定易XX承担本起事故全部责任。易XX于事故当天入住华中科技大学同济医学院附属协和医院，于2014年10月30日出院，住院20天，支付医疗费用47,477.59元。2014年12月13日，因X线检查，易XX支付检查费153.20元。2015年4月28日，因X线检查，易XX支付诊查费5.50元、检查费153.20元。2016年6月14日，易XX再次入住上述医院，于2016年6月21日出院，住院7天，行右胫骨平台内固定取出术，支付医疗费用13,960.87元。2015年6月23日，易XX通过上海上华律师事务所委托上海枫林司法鉴定有限公司进行伤残等级、三期及后续医疗鉴定，鉴定意见为易XX之右胫骨平台骨折，前交叉韧带、内外侧副韧带损伤，半月板损伤，右膝关节腔积液，致右下肢丧失功能18%，日常活动轻度受限，构成XXX伤残，酌情给予休息期150天、营养期60天、护理期90天，后期内固定取出时可予以休息期60天、营养期30天、护理期30天。易XX因此支付鉴定费2,400元。原审另查明：易XX于2009年9月14日来沪，一直居住青浦区，其中2014年3月11日至2014年6月10日未办理续卡，2014年6月10日至今居住青山社区。上海市青浦区香花桥街道居住证受理点历史业务查询，易XX自2009年9月14日起申领临时居住证，2014年2月18日申领临时居住证，2014年6月10日新办居住证，2015年6月15日新办临时居住证。易XX提供上海瑞盛律师事务所于2015年8月21日开具的金额为5,000元、项目为律师费的发票一张。某保险公司提供的《关于公布部分一次性使用及植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项的通知》规定“一、范围和医保支付标准(一)骨内固定材料……脊柱以外其他位治疗发生的骨内固定材料费用，最高支付标准为每人次1万元。……”
一审法院认为，易XX驾驶保险车辆并在该车辆行驶过程中于机动车辆内遭受意外，保险人某保险公司应当按照《保险条款》的约定承担保险责任。1.就易XX具体理赔项目和费用能否获赔，分析如下：关于医疗费，《保险条款》约定医疗费用应当符合当地城镇职工基本医疗保险规定的范围和标准的、医学必要的、合理的医疗费用；住院治疗至被保险人当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日(以先发生者为准)止；机动车辆驾乘安心意外伤害医疗保险每座保额以50,000元为限，故易XX自2014年10月11日事故发生之日起第一百八十日约2015年4月10日前的医疗费用，在50,000元限额内，由保险人某保险公司承担保险责任，即2015年4月28日的检查费用和2016年6月14日的内固定取出术的医疗费用，某保险公司不再承担责任。保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付超额部分的保险金，但经本院告知某保险公司未能举证证明可替代的符合基本医疗保险范围的药物，故对某保险公司的该辩称意见，本院不予采纳。但第一次治疗中“G理贝尔/冰球棒(锁定)L型异型接骨板/块”费用价格为10,335元，按照《关于公布部分一次性使用及植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项的通知》规定，脊柱以外其他位治疗发生的骨内固定材料费用，最高支付标准为每人次10,000元元，故该费用最高以10,000元确定。本案中，医疗费用确定为47,295.79元，按照“每次事故免赔额100元，其余部分按100%赔付”的约定，某保险公司实际应赔付医疗费用为47,195.79元。2.关于住院伙食补助费，按照上述2015年4月10日后发生的医疗及补贴费用，某保险公司不再承担责任的观点，易XX取出术住院的伙食补助费，某保险公司不再承担责任，故某保险公司赔付的住院伙食补助费为第一次住院的20天，以每天20元计400元。3.关于误工费，易XX认为其从事的是运输行业，误工费应当按照运输行业标准计算。易XX虽然提供了其具有从事道路旅客、普货运输驾驶员资格的证件的复印件，但经释明未能提供该证件的原件，且该证件复印件中服务单位为空白，故该证件不予认定。易XX自始至终未能提供其从事运输行业的劳动合同或者税单、交费记录等证明其从事运输行业的证据，故易XX要求按照运输行业标准计算误工费，不予支持，因此，按照上海市最低工资标准以及“酌情给予休息期150天”的鉴定结论计算易XX的误工费，某保险公司以每月2,190元计算，予以准许，故易XX误工费为10,950元。4.关于护理费，按照上述2015年4月10日后发生的医疗及补贴费用，某保险公司不再承担责任的观点，以及“酌情给予护理期90天”的鉴定结论，某保险公司应当支付护理费3,600元。5.关于伤残赔偿金，伤残赔偿金是根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。易XX提供的青山社区居委会居住证明、上海市青浦区香花桥街道居住证受理点历史业务查询等证据可以证明易XX自2009年来沪后一直居住在青浦区香花桥街道，故按照上海地区上一年度城镇居民人均可支配收入计算易XX的伤残赔偿金，并无不当。某保险公司对于易XX主张的105,924元的金额没有异议，故对于该诉请，予以支持。6.关于营养费、精神抚慰金、衣物损失费、律师费，《保险条款》第八条约定本合同未列明的费用项目，保险人不承担给付保险金的责任，营养费等上述费用未在条款中约定；另易XX未提供衣物损失的证据以及在庭审结束时仍未能提供律师代理合同，故易XX要求某保险公司赔付上述费用，无合同和事实依据，不予支持。7.关于交通费，易XX未能提供证据予以证明其实际发生，但某保险公司庭审中表示愿意承担200元，本院予以准许。8.关于鉴定费，鉴定费系为确定受害人伤残级别必须发生的费用，合同虽未列明该费用由某保险公司承担，但某保险公司对由鉴定确定的伤残级别已予以确认且赔偿了残疾赔偿金，则应认定其对鉴定行为及鉴定费的产生予以认可，否则逻辑相悖，故其不予承担鉴定费的抗辩理由本院不予采纳，鉴定费2,400元，某保险公司应予赔偿。《保险条款》约定应扣除被保险人应当从机动车交通事故强制保险及其他途径获得的相应赔偿后的余额，根据投保人与保险人约定的每次事故免赔额及给付比例，保险人按“(该余额-每次事故免赔额)*给付比例”给付意外医疗及补贴保险金，本案中，扣除事故无责方交强险赔付的12,000元，某保险公司实际赔付伤残赔偿金、医疗及补贴等保险金158,669.79元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条第一款、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十五条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：某保险公司于本判决生效之日起十日内支付易XX保险金158,669.79元；对易XX的其余诉讼请求不予支持。本案受理费4,835.04元(易XX已预缴)，减半收取2,417.52元，由易XX负担789.87元，某保险公司负担1,627.65元。
本院二审期间，当事人没有提交新证据，本院认定一审法院查明事实属实，予以确认。
本院认为，本案争议焦点有以下几个方面：1.关于易XX是否具备经营性道路旅客、普货运输驾驶员资格问题。易XX虽称其于一审庭后提交了该资格证书的原件，但未有证据加以证明。并且易XX亦未提供其与上海鑫聚物流有限公司存在劳动合同关系的相关证明，故从现有证据看，不能认定易XX从事道路运输行业，故其误工费不能按照运输行业计算。《保险合同》责任免除第七条第三项规定酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动车辆的，保险人不承担给付保险金的责任。而易XX的驾驶资格和道路运输驾驶从业资格并非同一概念。显然某保险公司系对易XX的道路旅客、普货运输驾驶从业资格提出异议。武汉市公安局蔡甸区分局交巡警大队出具的事故认定书(XXXXXXX)，并未记载易XX不具有驾驶资格。故某保险公司以易XX违反《保险合同》责任免除第七条第三项之规定，不承担保险赔偿责任，本院不予认可。2.关于易XX是否应按照上海地区城镇居民标准获得保险赔偿问题。根据已查明的事实，易XX自称其自2009年9月14日来沪，一直居住在上海市青浦区，虽然易XX未提供其收入证明，但从目前青山社区出具的居住证明、易XX暂住证历史业务查询情况看，基本能证明易XX居住在上海城镇地区。上海鑫聚物流有限公司未出具其与易XX存在劳动关系的证明，但结合本案保险事故发生时的情况及易XX的自述，一审法院确定易XX居住在上海城镇地区，且某保险公司亦未提供证据否定这一事实。3.关于超出基本医保范围费用及鉴定费应否理赔的问题。鉴定费系确定本案所涉保险事故所致易XX身体伤害程度并确认保险人保险赔偿责任范围的必要支出，由某保险公司负担鉴定费合情合理。另外，易XX认可其存在超出基本医保范围的医疗费用，某保险公司虽主张超出基本医保范围不予保险理赔，但相应的医疗用药系由医院基于专业知识做出判断，鉴于某保险公司并未提供超过基本医保部分的替代药物，故对某保险公司的该项上诉请求不予支持。综上，某保险公司并无法律和事实依据，应予驳回，原审判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币4,835.04元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
法官助理杨晖
审判长　　奚雪峰
审判员　　周　菁
审判员　　王承晔
二〇一七年三月十四日
书记员　　杨蓓蕾