（2016）沪01民终13447号 人身保险合同纠纷 二审 民事 上海市第一中级人民法院 2017-01-17

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地上海市浦东新区-04单元。
法定代表人：张X，董事长。
委托诉讼代理人：朱X，上海格联律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：黄X，男，汉族，住湖北省十堰市竹山县。
被上诉人（原审原告）：陈XX，女，汉族，住湖北省十堰市竹山县。
委托诉讼代理人：黄X，系陈XX之子，汉族，住湖北省十堰市竹山县。
上诉人因与被上诉人黄X、被上诉人陈XX人身保险合同纠纷一案不服上海市浦东新区人民法院（2016）沪0115民初31981号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月1日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人朱X，被上诉人黄X（同时作为被上诉人陈XX的委托诉讼代理人）到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司的上诉请求：本案中投保人恶意骗保的故意明显，属于合同法规定的合同无效情形，一审法院对此未予认定显属适用法律错误；上诉人对于投保人表示确认了解并接受详细条款与除外责任的情形已充分举证，在被上诉人方没有提出任何相反证据的情况下，一审法院仍认定上诉人未交付保险条款，属认定事实有误；在涉案保险合同已经期满且投保人/被保险人已经死亡的情况下，一审法院坚持要求上诉人需先行解除合同方可拒赔，明显与保险法律精神不符；且存在鼓励恶意骗保的行为。故请求撤销原判，依法改判驳回两被上诉人黄X及陈XX的一审全部诉求。
两被上诉人黄X、陈XX共同辩称，不同意上诉人某保险公司的上诉请求及理由。上诉人并未行使免责条款的告知义务，其强调本案投保人存在骗保行为与事实不符，一审法院关于涉案解除权的适用法律正确。一审法院对本案的相关事实认定清楚，判决结果无误。请求驳回上诉人某保险公司的上诉请求。
黄X、陈XX在一审中所提出的诉讼请求：1、判令某保险公司向黄X及陈XX支付保险金10万元、支付意外住院津贴2,200元；2、本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：本案被保险人黄某生前于2012年5月被确诊为肺癌，并多次于湖北省十堰市太和医院（以下简称太和医院）住院进行化疗、治疗直至2013年5月3日，出院诊断为右肺恶性肿瘤Ⅳ期、高血压病Ⅱ级中危组。
2013年5月11日，被保险人黄某通过“慧择网”向某保险公司（原名称为大众保险股份有限公司）投保“慧择中年关爱（56-60岁）计划——加强版”，支付保险费人民币1,888元（以下币种同），保单号1001314817，生效日2013年5月12日，到期日2014年5月11日，保险项目包括个人重大疾病保险（保额10万元）、意外每日住院津贴（保额100元，30日为限）等。黄某又于2014年5月8日通过“中民网”向某保险公司投保“中民健康保障计划——大众中老年加强版计划A”，支付保险费1,888元，保单号1003050727，生效日2014年5月12日，到期日2015年5月11日。黄某还于2015年5月10日继续投保上述“中民健康保障计划——大众中老年加强版计划A”，支付保险费1,888元，保单号1003742550，生效日2015年5月12日，到期日2016年5月11日。上述保险产品均包括个人重大疾病保险（保额10万元）、意外每日住院津贴（保额100元，30日为限）等保险项目。
2015年10月12日至11月23日，被保险人黄某于太和医院住院治疗，入院诊断为颅内占位性病变；出院记录载明：颅内多发转移瘤并卒中首先考虑，结合患者肺鳞癌病史及检查结果，诊断考虑肺癌脑转移；出院诊断为脑转移性肿瘤放疗、肺恶性肿瘤。
2015年10月22日，黄X通过邮件向某保险公司提交理赔材料。某保险公司电话告知其重新准备索赔材料。同年11月26日，黄X再次通过邮件向某保险公司提交理赔材料。
2016年1月10日，被保险人黄某因病抢救无效去世。死亡诊断为1、颅内占位性病变：转移性脑恶性肿瘤，2、肺恶性肿瘤并胸腔积液，3、肺部感染，4、呼吸循环衰竭。因某保险公司未予理赔，黄X及陈XX遂提起本案诉讼。
一审法院另查明，根据某保险公司提交的“中民网网上投保过程”公证书，投保人在“中民网”购买涉案保险产品的过程中，必须填写“被保人健康告知”，其中第5项问题为“被保人是否曾经患有、被告知患有或正在患有下列疾病或症状：……癌症、肿瘤……”，网页同时提示“本人声明针对上述问题的回答属实，并以此作为保险合同的组成部分，如有隐瞒或告知不实，足以影响保险公司承保决定的，所签发的保单将视为无效，保险公司有权解除合同，对于合同解除前发生的任何事故，保险公司不承担任何责任”。投保人只有选择“全部为否”才可自行进入投保流程，否则将被提醒“您的健康告知未能通过，需要人工审核……稍后会有客服专员与您联系”。投保人填写相关投保信息之后，页面提示“投保申明确认：本人已了解并接受保险公司关于本产品的重要告知、详细条款与除外责任、……”。投保人必须选择“我接受以上投保申明”才可进入“确认购买”流程。该提示中“重要告知”、“详细条款与除外责任”等以下划线方式载明，点击“详细条款与除外责任”后，进入保险条款列表界面。根据保险条款，恶性肿瘤属于保险责任范围。
一审法院再查明，陈XX、黄X分别系被保险人黄某的妻子、儿子（独生），黄某父母已去世。被保险人黄某生前就职于“县保险公司”，陈XX、黄X称其为“生前卖保险的”。
一审审理中，关于涉案的索赔过程，某保险公司陈述：2015年6月5日，该公司发送索赔指导邮件；同年10月22日，某保险公司收到陈XX、黄X通过电子邮件发送的理赔材料，同日，该公司电话告知索赔人“被保险人提交的材料基本均为无效，要求家属重新准备，待收到材料后再行审核”。2016年4月19日，某保险公司电话短信催促尽快提交索赔材料，但陈XX、黄X并未提交相关材料，此后至陈XX、黄X提起本案诉讼，双方再无任何联系。由于未收到正式完整的索赔材料，某保险公司在陈XX、黄X起诉前并未出具任何《拒赔通知书》，且并不知晓投保人未如实履行告知义务，因此也未提出解除保险合同。2016年5月上旬，某保险公司接到起诉材料，得知陈XX、黄X提起本案诉讼。同年5月下旬，该公司对被保险人健康状况展开调查，得知其在太和医院曾经就诊，但由于医院病历管理严格，无法得到明确、准确的信息。5月27日，某保险公司向法院提出签发调查令的申请。6月16日，该公司的委托诉讼代理人朱X携该调查令前往太和医院调取被保险人的病历，此时才知晓被保险人投保前已经确诊癌症并进行治疗。6月22日，某保险公司当庭表示，由于投保人未如实告知既往病症，涉案保险合同无效。9月23日，该公司确认未解除过合同，但认为系因合同早已到期且无效，不存在解除的前提。陈XX、黄X在审理中对此进行陈述：其二人于2015年10月、11月向某保险公司提出过理赔，并将相关材料发给某保险公司，该公司没有进行书面答复，只是打了个电话，说不赔，也没有说不赔的原因；某保险公司要陈XX、黄X补充提供材料，另外还说需要进行相关调查；在起诉之前某保险公司还发过短信，催陈XX、黄X去办理理赔。
一审审理中，陈XX和黄X还提供了“被保险人每日住院收费清单”复印件，并表示已无法提供原件，欲证明被保险人因摔倒住院22天。对此，某保险公司认为，因陈XX、黄X一方不能提供原件，故对该份材料的真实性不予认可，且即使真实，亦不能证明被保险人系因摔倒而住院。
一审法院认为，本案的争议焦点为：一、某保险公司是否能够以投保人违反如实告知义务而拒赔；二、某保险公司是否能够以免责条款为由而拒赔。
关于争议焦点一，陈XX和黄X认为，其二人于2015年10月22日向某保险公司提出理赔后，直至2016年6月一审法院开庭，某保险公司既未赔付亦未解除保险合同，该公司未在法律规定的期限内解除保险合同，丧失解除权，应当赔付。某保险公司认为，陈XX和黄X虽然提出索赔但未按照要求提交索赔材料，该公司当时并不知晓被保险人的就医情况，而是在收到诉状之后才对被保险人就诊情况展开调查，且在2016年6月16日方凭借法院出具的调查令调取到病历，始知晓投保人存在“未如实告知”一事，并在6月22日主张合同无效而拒赔。对此，一审法院认为，我国保险法规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。本案中，投保人黄某生前在已确诊肺癌的情况下向某保险公司为自己投保重大疾病保险，在投保过程中针对某保险公司的健康询问作出了与事实不符的回答，显然系故意不履行如实告知义务，且足以影响某保险公司是否同意承保，某保险公司有权解除涉案保险合同。正是基于投保人违反保险最大诚信原则，保险法赋予保险人单方解除合同的权利以保障自身权益，但即使如某保险公司所称其于2016年6月16日才知晓解除事由，之后三十日某保险公司并未向合同相对方提出解除涉案合同，某保险公司的解除权因此消灭。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条的规定，保险人未行使合同解除权，直接以投保人故意或重大过失未如实告知为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。本案中，某保险公司未行使合同解除权，不得直接以投保人故意未如实告知而拒赔。至于某保险公司关于“投保人恶意欺诈，合同无效”的辩称，《合同法》规定，一方以欺诈、胁迫的手段订立的损害国家利益的合同无效。本案保险合同系平等主体之间签订，并未损害国家利益，不符合合同无效的情形，故一审法院对某保险公司的该项辩称意见不予采信。
关于争议焦点二，某保险公司认为，涉案保险条款约定既往病症免赔，并对“既往病症”定义为合同生效前已经确诊……的疾病。本案中，陈XX和黄X所主张索赔的保险事故为转移癌，系被保险人在合同生效前已被确诊的肺癌转移的必然结果，属于免赔范围。陈XX和黄X认为，保险条款从未交付投保人，某保险公司亦未尽到明确说明义务，免责条款无效。对此，一审法院认为，我国保险法第十七条规定，保险人在订立保险合同时应附格式条款。交付保险条款是保险人应主动履行的积极义务，而不是基于投保人的请求而被动产生。本案中，投保人黄某在“中民网”上购买涉案保险时，只有点击相应链接才会弹出保险条款供投保人阅读，且未点击条款链接并不影响投保人继续购买保险产品。即便投保人勾选了载有“已了解并接受保险公司关于本产品的重要告知、详细条款与除外责任、……”等内容的投保人声明，如果保险人没有主动在网页上出示保险条款的全文供投保人在网络投保过程中阅览，而投保人又否认曾自行点击保险条款地址链接的，就不能免除保险人的条款交付和说明义务。现投保人已去世、陈XX和黄X否认保险公司已交付了相关保险条款、某保险公司又无证据证明投保人曾点击条款链接的情况下，一审法院难以认定某保险公司向投保人主动交付了保险条款，进而条款中的免责事项对陈XX和黄X没有约束力，某保险公司不得以免责条款为由拒绝赔偿。
综上，投保人黄某与某保险公司之间的保险合同真实有效，对合同当事人具有约束力，被保险人黄某发生合同约定的保险事故，某保险公司理应赔偿。现被保险人黄某已去世，陈XX和黄X作为其法定继承人为保险合同的受益人，有权向某保险公司主张重大疾病保险赔偿金10万元。至于陈XX和黄X要求某保险公司赔付住院津贴的主张，因未能提供证据予以证明，一审法院对此不予支持。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条第一款、第二款、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、某保险公司应于本判决生效之日起十日内赔付黄X、陈XX保险金10万元；二、驳回黄X、陈XX的其他诉讼请求。本案受理费2,344元，由黄X、陈XX负担51元，由某保险公司负担2,293元。
本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据材料。
本院经审理查明，一审法院认定的事实清楚，二审予以确认。
本院认为，涉案保险合同系投保人及被保险人黄某生前与上诉人某保险公司通过网上购买形式所订立，虽然黄某在其生前已被确诊为肺癌的情况下仍向某保险公司为自己投保重大疾病保险，且在投保过程中针对某保险公司的健康询问作出了与事实不符的回答，存在故意不履行法律规定的如实告知义务情形，但是某保险公司并未在投保人违反保险最大诚信原则时，严格依照我国保险法的相关规定保护自身的权益，即并未依法行使其解除涉案保险合同的权利。在保险合同未被依法解除，且不符合我国合同法关于合同无效的认定情形，一审法院对于涉案保险合同按照生效合同认定处理，没有违反法律的规定，并无不当。本案中发生了投保人及被保险人黄某因病去世的事件，其法定继承人即两被上诉人陈XX和黄X有权依据涉案保险合同的约定向上诉人某保险公司提出理赔，某保险公司未能在法律规定的期限内解除涉案保险合同，其已丧失合同解除权，依照相关司法解释的规定，保险公司不得直接以投保人故意未如实告知而拒赔，故此，上诉人某保险公司理当按约向两被上诉人陈XX和黄X予以赔付。至于上诉人某保险公司还认为，依据涉案保险条款关于既往病症免赔的相关约定，本案中两被上诉人陈XX和黄X所主张索赔的保险事故属于免赔的范围。一审法院依照我国保险法第十七条的规定，以及上诉人某保险公司没有证据证明投保人曾点击保险条款链接和两被上诉人陈XX、黄X否认保险公司已交付了相关保险条款的事实，从而认定某保险公司未向投保人主动交付涉案保险条款，并不得以免责条款为由拒绝赔偿，亦无不妥。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币2,300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　张　聪
审判员　范德鸿
审判员　贾沁鸥
二〇一七年一月十七日
书记员　黄海波