（2017）黑09民终76号 人身保险合同纠纷 二审 民事 七台河市中级人民法院 2017-01-18

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地本市桃山区。
负责人：孙X，职务，总经理。
委托诉讼代理人：闫XX，黑龙江齐开律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：宋X甲。
法定代理人：庄XX。
委托诉讼代理人：宋X乙，女，汉族。
上诉人某保险公司因与被上诉人宋X甲人身保险合同纠纷，不服桃山区人民法院（2016）黑0903民初1047号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人委托诉讼代理人闫XX，被上诉人法定代理人庄XX及委托诉讼代理人宋X乙，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院认定，2015年8月31日，投保人宋X甲的监护人在被告某保险公司为原告宋X甲投保学生、幼儿安康保险，其中学生、幼儿安康保险条款：意外身故（残疾给付）、疾病身故给付，每人保险金额30000.00元，交纳保险费用11.82元；附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款：意外医疗费用补偿，每人保险金额10000.00元，交纳保险费用41.50元；附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款：疾病住院费用补偿，每人保险金额60000.00元，交纳保险费46.68元，疾病住院医疗免赔额，保险费用100.00元，等待期90天。
2016年4月21日，原告宋X甲因脑损伤和功能紊乱以及躯体疾病所致的其它特定的精神障碍（包含癫痫性精神病NOS）入住七台河市，于当日自愿转入哈尔滨市第一专科医院治疗，于2016年5月23日出院，花费医疗费16109.56元。2016年5月23日入住哈尔滨医科大学附属第二医院继续治疗，2016年6月25日出院，花费医疗费76646.52元。2016年7月29日，在北京天坛医院诊疗，医药费300.00元。2016年7月30日，在北京中医药大学东方医院诊疗，医药费174.79元。另查明，原告宋X甲在七台河市人民医院以城镇居民医疗保险报销6806.07元。
原审法院认为，原告在被告处投保，交纳保险费用，被告收取保费并签发保单，意思表示真实，保险合同成立有效。投保时被告未对原告进行身体健康检查，也未对原告身体情况进行询问，认定被告免除投保人及原告告知义务。由于被告提供的保险单系格式条款，且未提供对保险单特别约定内容和保险条款进行提示及已尽到解释说明义务的证据，特别约定和保险条款对原告不产生效力。被告的抗辩理由不成立，本院不予采信。本案中，原告发病及入院治疗均在保险期间内，被告应当按照合同约定履行赔付义务。原告花费医疗费用计93230.87元，扣除已报销6806.07元，剩余86424.80元，被告应当在保险限额内给付保险金60000.00元，原告的诉讼请求应予支持。原告要求被告给付交通费用，该项请求未在保险合同约定范围内，对原告此项诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条二款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条一款和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：被告某保险公司给付原告宋X甲保险赔偿金60000.00元于判决生效之日起履行完毕。案件受理费1300.00元减半收取650.00元由被告某保险公司负担。
宣判后，某保险公司不服，向本院提起上诉。请求：1、撤销原判决，并依法改判上诉人不承担赔偿责任。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。具体理由为：被上诉人于2015年8月31人，在上诉人处投保学生幼儿安康保险，保险期间为2015年9月1日－2016月8月31日，被上诉人于2016年4月21日在哈尔滨市第一专科医院住院治疗。根据哈一大医院的病例显示，被答辩人在6岁时就患有少突胶质细胞瘤。诊断显示脑损伤和功能紊乱以及躯体疾病所导致的其他特定的精神障碍。根据北京市神经外科研究所神经病理会诊咨询意见书的病理诊断为：胚胎发育不良性神经上皮性肿瘤。通过以上证据显示被上诉人在投保之前就已患病，并在投保时隐瞒病情。根据中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿安康保险条款第2.2.1被保险人因下列原因而导致身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任。（10）既往病症及其并发症。（11）先天性疾病和先天性畸形。2.2.2被保险人因下列期间身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任（3）被保险人存在精神和行为障碍的。根据被上诉人的病情和上诉人的保险合同条款可以看出，被答辩人的诉请是保险合同的除外责任，原审法院判决赔偿保险金是错误的，是不公平的。综上，请求二审法院支持上诉人的诉请。
被上诉人宋X甲辩称，原审判决正确，应予维持。
二审中，双方当事人均未提供新的证据。
本院二审对原审判决认定的事实予以确认。
本院认为，上诉人某保险公司与被上诉人宋X甲的法定代理人庄XX签订的保险合同，是双方真实意思表示，具有法律效力。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知。依据该条款规定，对被保险人的有关情况进行询问是保险人的权利，如实告知是投保人的义务。本案中，上诉人在办理保险业务时未对被保险人宋X甲的身体情况进行询问，故而不存在投保人故意或者重大过失不履行如实告知义务的情形。而且上诉人未对被保险人宋X甲进行身体健康检查，也未对保险合同中免除或限制其责任的条款内容及特别约定进行提示说明。故原审判决上诉人在保险限额内给付被上诉人保险金60000.00元，并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉理由，缺乏事实依据，依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费650.00元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　杨青涛
代理审判员　　王桂丽
代理审判员　　丁文博
二〇一七年一月十八日
书　记　员　　石艳秋