（2016）京7101民初605号 人身保险合同纠纷 一审 民事 北京铁路运输法院 2016-09-12

原告：莘X，男，
委托代理人：滕XX（莘X之妻），女，
委托代理人：孟XX，北京市法大律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地北京市西城区。
负责人：甲，总经理。
委托代理人：乙，北京市亦德律师事务所律师。
原告莘X与被告某保险公司（以下简称某保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员于春华适用简易程序于2016年7月25日、9月12日公开开庭进行了审理。原告莘X委托代理人滕XX、孟XX，被告某保险公司委托代理人乙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告莘X诉称：原告于2015年12月10日在被告处投保平安境外旅游保险，保障内容为境外旅行意外和急性病医疗补偿（含门急诊、住院医疗），保险费每人327元，保险/服务金额为人民币30万元。后原告于2015年12月12日与家人一起前往美国旧金山旅行，2015年12月27日，原告突发疾病，出现肠胃出血、休克、呼吸困难、大小便失禁等紧急症状，家人立即拨打911进行急救，随后由911将原告送往就近医院就诊。检查后，诊断为十二指肠溃疡、出血性休克，可能出现死亡，需要重症护理，后给予输血等治疗。原告在该医院住院2天，病情稍为稳定后，考虑在美国的就医费用较高，原告决定尽快出院回国观察。原告于2016年1月3日回国。原告在美国因突发急性病一共花费医疗费、药费合计25943.82美元，折合人民币17万元。保险事故发生后，原告于2015年12月28日向被告报险，并于回国后2016年2月17日向被告申请理赔，被告于2016年3月4日回复，不属于保险事故，拒绝赔偿。原告认为，第一，原告是网上投保，网上投保时只有递交两页保单，并不是点开保险条款后才能进入下一环节，没有相关保险条款。在投保时被告没有尽到相关的提示告知义务；第二，原告所患疾病属于保险责任范围。综上，请求法院判令被告承担保险责任，赔偿原告医疗费用人民币171229元；诉讼费由被告承担。
被告某保险公司辩称：第一，原告作为被保险人，其配偶作为投保人在我司投保了平安境外保险产品保险单，平安境外旅行附加医疗费用补偿保险条款A款、平安境外旅行附加紧急医疗救援C款等。第二，根据医院影像片可以清楚看到十二指肠溃疡，诊断证明也确定了原告的病情属于十二指肠溃疡。被保险人在2015年12月28日向我司提出理赔申请，被告审核后认为原告本次因胃溃疡导致胃出血就诊，属于慢性病所导致的，不属于急性病的保障范围，根据双方签订的平安境外旅行附加医疗费用补偿保险条款A款第二条关于保险责任的约定，以及第四条关于因既往疾病慢性病所造成的损失和费用被告不负责赔偿。第三，此种境外旅游产品是通过网络投保，在投保时有专有的投保流程，此流程要求必须输入投保人和被投保人的基本信息及其险种，每一种险种都必须要点开保险条款，认可后才能进入下一个缴费的环节，保单才能形成。第四，被告申请对十二指肠溃疡是否属于急性病进行鉴定。
经审理查明：
一、原告之妻滕XX作为投保人在被告处投保平安境外旅行附加医疗费用补偿保险条款（A款）【保障内容为意外和急性病医疗补偿（含门诊、住院医疗），每次事故免赔额800元，保险金额300000元】等险种。被保险人为原告，保险期间为2015年12月12日0时起至2016年1月4日24时止，目的地国家为美国。
平安境外旅行附加医疗费用补偿保险条款（A款）保险责任第二条:保险人根据下列约定承担保险责任：（一）意外伤害境外医疗费用保险金或急性病境外医疗费用保险金。在本附加险保险期间内，如果被保险人在境外旅行期间遭受主险约定的意外伤害事故或突发急性病，且经保险人授权的救援服务机构的医生确认必须在境外进行医学治疗的，对于按主治医生所完成或要求的需要在境外进行医学治疗、以当地政府核准的收费标准实际发生的医疗费用，保险人根据本附加险的约定，向被保险人给付“意外伤害境外医疗费用保险金”或“急性病境外医疗费用保险金”，以保险单载明的相应的保险金额为限。前述“医疗费用”包括：1、住院治疗费用，包括手术费用。2、门诊治疗、医生诊断、处方费用。3、处方药品、检查检验（包括X光检查）、护理、医疗用品（如绷带）等费用。4、肢体辅助设备（如拐杖、轮椅）的费用（前提条件）……保险人对于被保险人在境外发生的医疗费用的赔偿期限最长不超过自保险事故发生之日起45日。
责任免除第四条：因下列原因造成损失、费用的，保险人不承担给付保险金责任：（一）既往疾病、慢性病、精神病、性传播疾病……释义第十二条：突发性疾病：指被保险人在保险生效之前未曾接受治疗或诊断、在旅行期间突然发生的、并且必须立即接受治疗方能避免身体或生命伤害的疾病，不包括既往疾病……既往疾病是指在本合同生效之前已经确诊，或虽未经确诊但已经出现典型症状或已接受治疗，或合同生效后确诊的疾病根据相关诊断资料说明或在医学上判定无法在保险合同开始后的短期内形成的疾病或症状。
二、原告提交病历及翻译件载明，原告于2015年12月27日至2015年12月29日在美国半岛医疗中心进行住院治疗。（一）出院诊断部分载明：1、十二指肠溃疡导致肠胃出血，伴黑粪症（12月28日肾上腺素注射和止血后状态），稳定。考虑到患者的亚裔身份，高幽门螺旋杆菌风险。2、幽门螺旋杆菌十二指肠溃疡。3、贫血症，正常红血球，可能是急性失血伴可能的早期缺铁性贫血。总铁结合力低，正常铁低，铁蛋白正常，B12正常。4、白血球增多，可能是失血反应。5、与贫血症相关的气促，输注2个单位浓缩红细胞后好转。胸部X光阴性。6、打嗝……（二）医院过程部分载明：莘X，53岁，亚裔，男，因十二指肠溃疡性出血导致的急性出血性贫血引起的气促到院。患者输注2个单位的浓缩红细胞……（三）急诊科医务人员记录现病史部分载明：患者，53岁，男，被救护车送往我院，主诉气促和腹痛2天……（四）医疗决策部分载明：根据救护车服务人员诊断，首次鉴别诊断包括支气管痉挛；但是患者明显低血压，皮肤温暖、充盈良好。这引起了败血症的怀疑；根据护理人员，考虑到患者的喘鸣，患者可能是肺炎；但是对患者直肠的快速评估显示病因为肠胃出血。快速给患者经脉输液2升生理盐水，同时等待输血……重症护理记录：因为可能死亡，该患者的病情、休克，需要重症护理……。原告提供支付凭证证明共计支付医疗费用170000元，被告对此无异议。
三、被告于2016年3月4日出具理赔通知书，以原告因胃溃疡导致胃出血就诊，属于慢性病导致，不属于急性病的保障范围不予赔付。
被告提交投保流程光盘，欲证明原告投保时必须要点开保险条款才能完成投保过程，原告称被告提供的投保流程光盘里的网络平台并非其投保的网络平台。
上述事实，有原告提交的保险单、医院病历、医疗费明细单、信用卡刷卡记录单、录音，被告提交的保险条款、投保流程光盘及双方当事人陈述等证据在案佐证。
本院认为，原被告签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应当依照保险合同的约定履行。本案的争议焦点为被告某保险公司是否应当向原告承担保险责任，被告以原告因胃溃疡导致出血就诊，属于慢性病导致，不属于急性病的保障范围为由不予赔付。本院认为，涉案保险条款释义第十二条，突发性疾病：指被保险人在保险生效之前未曾接受治疗或诊断、在旅行期间突然发生的、并且必须立即接受治疗方能避免身体或生命伤害的疾病，不包括既往疾病、慢性病……从保险条款突发性疾病的含义可知，突发性疾病应当具备之前未曾治疗或诊断、旅行期间突发发生、必须立即接受治疗的特征。从涉案病历分析，原告在旅行期间因突发气促和腹痛到当地医院就诊，医院对原告病情诊断为肠胃出血，采取输血、重症监护等治疗措施，出院诊断为：1、十二指肠溃疡导致肠胃出血，伴黑粪症（12月28日肾上腺素注射和止血后状态），稳定。考虑到患者的亚裔身份，高幽门螺旋杆菌风险。2、幽门螺旋杆菌十二指肠溃疡。3、贫血症，正常红血球，可能是急性失血伴可能的早期缺铁性贫血。总铁结合力低，正常铁低，铁蛋白正常，B12正常。4、白血球增多，可能是失血反应。5、与贫血症相关的气促，输注2个单位浓缩红细胞后好转。胸部X光阴性。6、打嗝……；且病历医院过程部分载明原告因十二指肠溃疡性出血导致的急性出血性贫血引起的气促到院。本案原告是因十二指肠溃疡性出血导致的急性出血性贫血引起的气促被救护车送至当地医院进行治疗，在之前并未有典型症状或进行过诊断、治疗，医院采取了输血、重症监护等医疗措施，可见病情危急之程度，符合涉案保险条款突发性疾病的突发性、必须立即接受治疗措施才能避免身体或生命伤害的特征。被告亦未提供证据证明原告在保险生效之前曾接受治疗或诊断过该疾病，故被告主张原告所患疾病属于慢性病导致不予理赔本院不予支持。被告主张对十二指肠溃疡是否属于急性病进行鉴定本院不予准许，且被告保险条款亦未明确写明慢性病的释义以及种类。故本院认为原告所患疾病符合涉案保险条款的突发性疾病，属于保险责任范围，某保险公司应当依约赔偿，扣除每次事故免赔额800元，某保险公司应当赔偿原告保险金169200元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条之规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告莘X保险金十六万九千二百元。
案件受理费一千八百六十二元，由原告莘X负担三十七元（已交纳），被告某保险公司负担一千八百二十五元（于本判决生效之日起七日内向本院交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第四中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审判员　　于春华
二〇一六年九月十二日
法官助理韩武
书记员孔尧