（2016）川14民终658号 人身保险合同纠纷 二审 民事 眉山市中级人民法院 2016-07-28

上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人石美辉，经理。
委托代理人王洪，四川维是律师事务所律师。
被上诉人李大成，男，汉族，
委托代理人龚学明，四川江洋律师事务所律师。
上诉人某保险公司（以下简称：财保青神支公司）为与被上诉人李大成人身保险合同纠纷一案，不服四川省青神县人民法院（2016）川1425民初25号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，于2016年7月14日公开开庭进行了审理。上诉人财保青神支公司委托代理人王洪，被上诉人李大成委托代理人龚学明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2014年12月31日，青城县青城建筑工程有限公司（以下简称：青城公司）为修建商住楼建筑工程的施工人员在财保青神支公司处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，并与财保青神支公司签订了保险合同，约定：1、保险期限自2015年1月2日起至2016年1月1日止；2、被保险人范围：年龄在16周岁至65周岁，在建筑工程施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立劳动关系的人员；3、意外身故、残疾给付每人保险金额40万元、附加意外伤害医疗险每人保险金额2万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。该保险合同特别约定：1、本保单附加《附加免赔额等给付标准调整保险条款》，每人意外身故、残疾给付总限额为40万元，其中意外残疾保险金给付限额为20万元；……。该保险合同中，团体建筑工程意外伤害保险条款第2.1.2条约定：在保险期内，被保险人遭受意外伤害，并自该事故发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（以下简称：评定标准）所列伤残程度之一的，保险人按评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。2015年3月15日，李大成作为该工地的青城公司施工人员，在工作时不慎坠落致右肩胛骨折。李大成受伤后随即被送往青神康达骨科医院、成都上锦南府医院住院治疗至好转出院，花去医疗费共计60740.09元(其中：青神康达骨科医院16372.09元、成都上锦南府医院44368元)。成都上锦南府医院出院诊断为：1、右肩胛骨肩胛盂粉碎性骨折，2、右肩胛骨喙突骨折。2015年10月9日，李大成委托眉山公信司法鉴定中心对其伤残等级及后续医疗费进行鉴定，该司法鉴定中心于10月26日出具鉴定意见：参照《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级评定标准》规定，被鉴定人李大成摔伤造成右肩胛骨肩胛盂粉碎性骨折及右肩胛骨喙突骨折的伤残等级评定为八级；后续医疗费6000元。后李大成根据建筑工程施工人员团体意外伤害保险，向财保青神支公司申请理赔，双方因保险金赔付限额发生分歧，致理赔未果，李大成遂提起诉讼。
另查明，财保青神支公司于一审中申请对李大成的伤残等级进行重新鉴定，原审法院于2016年3月23日委托四川华西法医学鉴定中心对李大成的伤残等级按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行重新鉴定，该鉴定中心于4月8日出作鉴定意见：李大成右肩胛骨骨折波及关节盂后遗右上肢部分功能障碍符合《人身保险伤残评定标准（行业标准）》第7.3“一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”即十级之规定。财保青神支公司垫付鉴定费1000元。
原审法院认为，青城公司与财保青神支公司之间签订的建筑施工人员团体意外伤害保险合同合法成立且已生效，双方均应按照保险合同的约定享有权利、履行义务。李大成作为青城公司的现场施工人员，在保险合同约定的施工场地受伤致残，理应得到赔偿。李大成按保险合同约定，要求财保青神支公司给付残疾保险金和医疗保险金的请求符合法律规定，故予以支持。案涉保险合同中，合同主要条款和特别约定条款中均明确每次事故中，每人意外身故、残疾给付总限额为40万元，仅在特别约定部分载明其中意外残疾保险金给付限额为20万元，该特别约定的含义可作多种理解。该保险条款系保险人为了重复使用而预先拟定的，并在订立合同时未与对方协商，故该条款系格式条款，应当对该条款作出不利于财保青神支公司的解释，即应以保险金额40万元为基数计算意外残疾保险金，最后赔偿金额不超过20万元。其次，案涉保险合同中约定，保险人按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，故应采用按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作出的司法鉴定结论（即重新作出的鉴定意见）。现李大成的相关主张，予以调整，即：财保青神支公司应赔偿给李大成意外伤残保险金40000元（40万元X10%）。财保青神支公司辩称附加医疗保险金中应扣除其他公司赔付的医疗费并扣除自费用药部分后，再按比例赔偿，但双方签订的保险合同中并无此约定，财保青神支公司亦未提供证据证明其主张，故对该辩称意见不予采信。案涉李大成医疗费为60740.09元，二次手术为费6000元，故现李大成要求财保青神支公司赔付其医疗保险金20000元的请求，符合保险合同的约定，予以支持。财保青神支公司申请对李大成伤残等级重新鉴定，其鉴定结论与原鉴定结论不一致，故产生的相应费用应由李大成承担。遂依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：在判决生效之日起三十日内，由某保险公司赔付给李大成伤残保险金40000元及医疗保险金20000元（扣除某保险公司垫付的鉴定费1000元后，实际支付59000元）。
财保青神支公司上诉请求撤销原判，改判其赔付李大成伤残保险金20000元。其主要理由为：案涉保险合同特别约定每人意外身故、残疾给付的总的限额为40万元，是总的约定。同时向下的分项约定意外残疾保险金给付限额为20万元。现李大成受残疾，符合分项约定，则应以此为基数计算李大成九级伤残保险金为2万元（20万元X10%）。
李大成答辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。
经审理查明的案件事实与原审判决查明的案件事实一致，对原审判决书载明的案件事实本院予以确认。
上述事实，有青神县安全生产监督管理局证明、建筑工程施工人员团体意外伤害保单资料、投保发票、保险条款及特别约定、住院病历、清单、医疗发票、出院病情证明书、司法鉴定意见书等证据及双方当事人的陈述予以证实。
本院认为，案涉保险合同中特别约定“每人意外身故、残疾给付总限额为40万元。其中意外残疾保险金给付限额为20万元”。财保青神支公司认为该特别约定是指意外伤残保险金应以意外残疾保险金给付限额20万元为计算基数，现李大成因施工受伤导致十级伤残，故其应赔偿李大成伤残保险金2万元（20万元X10%），该理解具有一定的合理性，但不具有唯一性。该特别约定还可解释为意外伤残保险金以意外残疾给付总限额40万元为计算基数，当计算出的伤残保险金数额低于意外残疾保险金给付限额20万元即应全额被支持。据此解释，因李大成十级伤残对应的伤残保险金4万元（40万元X10%）低于约定的意外残疾保险金给付限额20万元，故财保青神支公司应赔偿李大成伤残保险金4万元。由于案涉保险条款系保险人单方制作的格式条款，当对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，故原审法院作出支持李大成该项诉请的判决并无不当。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费1550元，由李大成负担885元，某保险公司负担665元；二审案件受理费300元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　罗　洁
审判员　余林峰
审判员　孙春红
二〇一六年七月二十八日
书记员　金永霞