（2016）琼01民终561号 人身保险合同纠纷 二审 民事 海口市中级人民法院 2016-05-30

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：孟X，该支公司经理。
委托代理人：吴XX，该支公司职员。
被上诉人（原审原告）：王XX。
委托代理人：盛X，海南广哲律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人王XX人身保险合同纠纷一案，不服海南省海口市美兰区人民法院（2014）美民二初字第214号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年2月29日立案受理后，依法组成由审判员谭晓梅担任审判长，审判员黄玉臣、陈璐参加的合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：王XX作为海南省技师学院的学生，在学校期间经学校统一安排，于2013年9月1日向某保险公司购买了C款学平险，保费50元。某保险公司在宣传时向学校提供了学平险保险计划。根据学平险保险计划，保险期限自2013年9月1日起至2014年8月31日止；保险险种包括，意外伤害保险金额20000元，意外门诊保险金额500元，意外和疾病住院保险金额40000元，疾病身故、全残保险金额20000元；意外伤害包括死亡和残疾；意外或疾病住院医疗，不分公立医院等级，无免赔，按分级累进比例计算，赔付比例为，不超过1000元（含1000元）部分为55%，1000元以上至5000元（含5000元）部分为65%，5000元以上至10000元（含10000元）部分为75%，10000元以上至30000元部分（含30000元）为85%，30000元以上部分为95%。2013年10月19日18时06分许，王XX乘坐案外人林尤良驾驶的摩托车与案外人吴道坤驾驶的货车，在澄迈县老城镇发生碰撞，王XX在事故中受伤并被送往海南省边防总队医院住院治疗，医院诊断为：左股骨近端粉碎性骨折、额面部皮肤软组织擦挫伤，王XX住院治疗24天，医疗费合计32738.45元。2014年11月3日，王XX第二次住院治疗，进行二次手术，花费医疗费6396.53元。事故发生后，王XX从学校处获取学平险保险计划，并据此向某保险公司索赔无果，遂成讼。另查，某保险公司出具保单后，将保单交付给学校。王XX否认收到保单，且某保险公司未能提供证据证明王XX已经收到保单或其已将保单内容尤其是免责条款向王XX进行过提示或说明。再查，2014年1月25日，澄迈县公安局交通管理大队委托海南华洲司法鉴定中心对王XX在2013年10月19日的交通事故中所受伤害进行伤残等级评定、后续治疗费评估，海南华洲司法鉴定中心于2014年1月26日作出鉴定意见：被鉴定人王XX左下肢损伤综合评定为十级伤残。
王XX在原审的诉讼请求：1、某保险公司向王XX赔偿意外伤害保险金20000元；2、某保险公司向王XX赔偿意外和疾病住院保险金40000元；3、某保险公司承担本案诉讼费用。
原审法院认为：王XX向某保险公司购买了C款学平险，双方形成合法有效的保险合同关系。一、关于意外和疾病住院保险金的赔偿问题。王XX在保险合同约定的保险期间发生交通事故致使身体受到伤害住院治疗，属于保险事故，某保险公司应当按照保险合同的约定进行赔偿。某保险公司在订立保险合同时，未向王XX本人提供保单以及所适用的条款。学平险保险计划为某保险公司制作并提供给学院用于学平险的销售宣传资料，其载明该险种的保险期限、理赔项目、理赔标准等事项，应为保险合同的内容。故王XX依据学平险保险计划向某保险公司进行理赔，合理合法。王XX主张，某保险公司应向王XX赔付意外和疾病住院保险金额40000元。根据学平险保险计划约定，因意外或疾病住院医疗产生的医疗费用，按分级累进比例计算赔付。某保险公司辩称，其所承担的该部分赔偿费用应在扣减非医保部分用药费用后按住院医疗分级累进比例表计算赔偿数额。该条款为保单中的保险责任条款，也应视为保险责任免除条款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，某保险公司无证据证明投保人，即王XX已经收到保险单或其就保单中的免责条款向王XX进行过提示或说明。且王XX据以索赔的学平险保险计划中并未对此进行约定，因此，该免责条款对王XX不具有约束力。某保险公司的上述抗辩意见，不予采信。本案中，王XX两次住院治疗支出医疗费用合计39134.98元，按照住院医疗分级累进比例表计算，某保险公司应向王XX赔付意外和疾病住院保险金32578.23元[（1000×55%）+（4000×65%）+（5000×75%）+（20000×85%）+（9134.98×95%）]。王XX诉请超出部分，不予支持。二、关于意外伤害保险金的赔偿问题。某保险公司抗辩称，根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，王XX的残疾程度未达到最低保险伤残等级，因此不应向王XX赔偿意外伤害保险金。首先，根据学平险保险计划约定，意外伤害包括死亡和残疾，但该计划中并未对“残疾”作出明确的约定，而澄迈县公安局交通管理大队委托海南华洲司法鉴定中心做出的鉴定意见为王XX构成十级伤残。根据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。上述意外伤害的条款属于格式条款，在王XX、某保险公司对“残疾”的定义有争议的情况下，应对“残疾”作出有利于王XX的解释，王XX已经鉴定确认为十级伤残，因此，应认定王XX构成学平险保险计划中所约定的残疾。其次，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的条款既是保险责任条款，也是保险免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，某保险公司未能证明其曾将《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》交付给王XX或对上述比例表中的免责条款向王XX做出过解释说明，因此，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对王XX不具有约束力。综上，某保险公司的抗辩理由于法无据，不予采纳，某保险公司应对王XX的残疾进行理赔。参照人身损害赔偿标准，王XX经鉴定确定构成十级伤残，伤残保险金按照农村居民人均可支配收入计19826元[9913×（11-10）×10%×20年]。因此，某保险公司应向王XX赔付意外伤害保险金19826元，王XX诉请超出部分，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条之规定，原审法院判决：一、某保险公司须于本判决发生法律效力之日起十日内向王XX赔付意外和疾病住院保险金32578.23元；二、某保险公司须于本判决发生法律效力之日起十日内向王XX赔付意外伤害保险金19826元；三、驳回王XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由王XX负担164.6元，某保险公司负担1135.4元。
某保险公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求:1、依法撤销原审判决，并改判某保险公司不承担责任；2、本案一、二审诉讼费由王XX承担。
事实与理由:一、根据《保险法》第十二条的规定，王XX起诉所引用的附加险学生幼儿住院医疗保险的保险标的是住院医疗费用，而非基于被保险人身体状态给付，应使用财产保险的相关法规，王XX在就医疗费用部分向交通事故肇事方索取比例赔付后，又要求某保险公司全额承担医疗费用，该诉求针对定额财产损失重复获得赔偿，应属于不当得利。二、根据《国务院行政机构设置和编制管理条例》，保监会是具备行政主体资格，并有规章制定权的国务院直属事业单位，公安部对保险行业既无管理也无指导资格，故引用公安部颁布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》明显不合相关法律规定。如参照交通事故受伤人员赔偿标准的赔偿基准，类推同类事故一级伤残9913×100%×20＝198260元，而某保险公司与王XX之间保险合同约定意外伤残保额仅20000元，原审判决明显超出相应的保险责任比例。三、人身保险赔偿比例表是保监会发布的规范性文件，相关法医鉴定机构也对此鉴定标准有相关了解，王XX以未尽到告知义务为由选择性回避自身对法医鉴定机构的陈述义务，某保险公司在原审中向法院提出重新鉴定申请，而在法院作出委托后，鉴定机构未出具正式鉴定意见的情况下，原审法院就作出不利于某保险公司的判决，有违程序公正。四、某保险公司在预缴上诉费期间支付了1300元的上诉费，但银行认为此款项并非以某保险公司名义支付，不认可此项费用不同意盖章确认，故重新缴纳了1300元的上诉费，请求法院退回重复预缴的1300元。综上，请求二审法院查明事实，依法判决。
王XX答辩称：一、王XX向某保险公司所购买的C款学平险，是以王XX的身体作为保险标的，属于人身保险合同。我国《保险法》对于人身保险，并不适用财产保险中的损害补偿原则，而是统一适用给付原则。而且，我国《保险法》第四十六条也明确规定，被保险人可同时向侵权人和保险人请求赔偿，且保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有代位求偿权。1、本案一、二审的案由均为人身保险合同纠纷，那么在给付保险金的过程中，就应当适用给付原则，根据《保险法》第四十六条的规定人身保险中保险人没有代位求偿权，因此，即使被保险人分别基于侵权责任和合同约定，从致害人和保险人处获得了两份赔偿，也并不构成不当得利。2、本案“学平险”项下的“学生幼儿医疗保险”，是基于人身发生意外伤害而形成的对被保险人因意外伤害所发生的医疗费用支出进行赔偿的保险。该“学生幼儿医疗保险”实质上是属于人身保险，应该适用给付原则，某保险公司应按学平险计划约定的给付比例给付王XX意外伤害医疗保险金。3、依据《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》，中国保监会对于医疗保险能否适用补偿原则有过明确答复，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。本案中，某保险公司根本未向王XX出示过保险合同，根本未向被保险人尽到任何说明义务，不应适用“损害补偿原则”。二、原审判决并未将《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为解决人身保险合同纠纷案件中普遍适用的依据，而是在本案中保险人未就格式合同中的免责条款尽到任何说明义务的情况下，结合具体案情作为特例予以采用。某保险公司未向王XX出示过保险合同，更未将该比例表交付给王XX，对比例表中的免责条款从未向王XX做出过解释说明，因此，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对王XX不具有约束力。引用《道路交通事故受伤人员伤残评定》是符合相关法律规定的，原审法院适用法律正确。三、澄迈县公安局交通管理大队委托海南华州司法鉴定中心做出的伤残鉴定符合法律规定及程序。原审法院以此作出判决法律程序合法。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。
二审中，当事人未提交新证据。
二审查明事实与原审一致。
另查明，某保险公司在原审法院通知的上诉费交费期限内的2015年11月16日、17日分别向本院在建行的诉讼费账户交纳了上诉费1300元，其中11月16日支付1300元的付款人为某保险公司委托付款的快钱支付清算信息有限公司，并附有摘要：太保产险P4XXXXXXXXX－01王XX（技师学院）。
本院认为：王XX向某保险公司购买了C款学平险，双方形成的人身保险合同关系合法有效。因某保险公司在诉讼中未能提供证据证明在与王XX订立保险合同时向王XX提供保单以及所适用的保险条款，故原审法院依据某保险公司在与海南省技师学院进行展业时提供的学平险保险计划中载明的该险种的保险期限、理赔项目、理赔标准等事项作为保险合同的内容，并据此确定某保险公司应理赔的项目和标准，判令某保险公司应向王XX赔付意外和疾病住院保险金32578.23元和意外伤害保险金19826元，认定事实清楚，适用法律正确。根据我国《保险法》第四十六条的规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。故王XX因本案事故受到伤害后，是否从第三者处得到赔偿并不影响其基于本案人身保险合同从某保险公司获得意外和疾病住院保险金。某保险公司关于王XX的该项请求针对定额财产损失重复获得赔偿属不当得利的上诉理由，没有法律依据，本院不予采纳。某保险公司未能证明将《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》交付给王XX或对该表中的免责条款向王XX做出过解释说明，根据我国《保险法》第十七条第二款、第三十条的规定，原审法院认定该表对王XX不具有约束力，并对双方争议的“残疾”定义作出有利于王XX的解释，根据王XX鉴定构成的十级伤残，参照人身损害赔偿标准计算出的十级伤残的残疾赔偿金19826元确定为某保险公司应赔付的意外伤害保险金，符合法律规定。原审法院未准许某保险公司重新鉴定的申请，程序并无不当。某保险公司关于原审判决超出相应保险责任比例、未准许其重新鉴定有违程序公正的上诉理由不成立，本院不予采纳。
综上，原审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，处理结果妥当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1300元，由某保险公司负担（某保险公司已交纳）。某保险公司另行交纳的1300元上诉费予以退还。
本判决为终审判决。
审判长　　谭晓梅
审判员　　黄玉臣
审判员　　陈　璐
二〇一六年五月三十日
书记员　　刘　璐