（2015）鄂江夏民二初字第00761号 人身保险合同纠纷 一审 民事 武汉市江夏区人民法院 2015-11-30

原告代XX。
委托代理人叶红辉，湖北凌枫律师事务所律师。
被告某保险公司。
负责人郑绍飞。
委托代理人刘建均，北京盈科（武汉）律师事务所律师。
第三人中铁重工有限公司。
法定代表人张同宝，执行董事。
委托代理人王汉欣，系该公司法律顾问。
原告代XX诉被告某保险公司、第三人中铁重工有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年8月26日受理后，由审判员陈玲霞适用简易程序公开开庭进行了审理，各方当事人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告代XX诉称：原告系第三人员工。2014年8月29日，第三人在被告处为包含原告在内的32名员工购买了一份团体意外伤害保险。2014年10月19日，原告在工作中受伤，右手中指被钢板挤压，造成右手中指近节指骨开放性粉碎性骨折并骨缺失。事故发生后，第三人向被告报案。后经鉴定，原告所受伤为十级伤残。随后，原告与第三人一起向被告申请理赔，但被告仅赔付了医疗费，残疾赔偿金拒不赔付。原告所受伤残属于本案保险责任，保险单并未约定依据何标准进行鉴定，且被告未依法送达保险条款，亦未对保险条款进行明确提示，该保险单载明的医疗费被告已经支付。为维护原告合法权益，诉至法院，要求判令：1、被告立即给付残疾赔偿金人民币10000元；2、本案诉讼费由被告承担。
被告人保财险江夏支公司辩称：1、保险条款是保险合同的重要组成部分，须以保险单及保险条款作为确定双方权利义务的基础。2、原告的伤情不在保险责任范围之内，对是否在保险责任范围之内保险公司不需要做特别的提示说明，故保险条款是否提供不涉及效力问题。3、第三人已经收到保险单，保险单的开头部分已经特别强调××知晓了保险条款及保险免责范围，且庭审中，第三人明确答复收到保险单后，并没有与保险公司进行沟通，可以推定其对保险条款及本案争议事项是清楚的。4、本案保险责任属于人身损害的保险责任，原告委托的司法鉴定机构依据工伤鉴定标准作出鉴定，原告据此主张权利，因该鉴定适用的标准缺乏法律依据，适用标准错误，被告不予认可。5、本案诉讼费不应由被告承担。
第三人中铁重工有限公司辩称：第三人同意原告诉讼请求。1、被告与第三人签订合同时，被告未提供保险条款，亦未履行免责条款提示、说明义务，保险条款无效。2、被告与第三人签订保险合同时，未向第三人明确告知赔偿范围限于保险条款所定的情形，核心问题未作提示，且保单上也未注明赔偿范围限于保险条款所定的情形，被告单方制定的格式合同应对其作出不利解释。3、被告无证据证明其与第三人曾约定，伤残评定只能适用人身损害的标准，且法律也未规定伤残评定不能适用工伤赔偿标准，故原告提供的鉴定结论合法有效。4、被告已经赔偿原告医疗费，说明被告认同原告是团体意外险的团体成员。
经审理查明，2014年8月29日，被告（××）向第三人（××）出具一份《团体意外伤害保险保险单》（单号为鄂42001400109538），约定被告为包含原告在内的32人投保团体意外伤害保险，保险单载明：被××共32人，详见《被××及受益人名单》。保障内容：第1组被××，人数32人。1、按照《团体意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥100000.00元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿……；保险期间自2014年8月30日零时起至2015年8月29日止。该保险单左栏写明“尊敬的客户：为保障您的利益，请在收到本保险单一周内拨打我们的24小时服务热线（95518）核实保险单资料”。保险单还载明了其他内容。保险单附件《团体意外伤害保险被××及受益人名单》显示，原告在该32名被××名单中。
2014年10月19日，原告在第三人生产车间工作过程中受伤，并入住武汉市。湖北中真司法鉴定所于2015年4月21日作出鄂中司鉴2015法鉴字第480号《司法鉴定意见书》，认为原告主要损伤是右手指近节粉碎性骨折并行内固定术，××致残等级》GB∕T16180-2014第5.10.2.12条之规定，右手指近节粉碎性骨折并行内固定术，符合此标准，评定为十级伤残。鉴定意见为：被鉴定人代XX所受伤的伤残程度为十级。原告依据该鉴定向被告申请赔付残疾保险金及医疗费用，被告审核后，赔付了医疗费用14000多元，拒绝赔付残疾保险金，原告诉至法院。
庭审中，第三人认可在收到保险单后24小时未致电被告24小时服务热线（95518）核实保险单资料。
还查明，《团体意外伤害保险条款（2009版）》2.1.2残疾保险责任载明，在保险期间内，被××遭受意外伤害，并自该意外伤害之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，××按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。…。4.1.2（4）司法部门、二级或二级以上医院或××认可的医疗机构、××认可的其他鉴定机构出具的残疾或烧伤鉴定诊断书。
以上事实，有各方当事人陈述、保险单、发票等书证，并经当庭质证，足以认定。
本院认为，本案系人身保险合同纠纷，被告与第三人已形成保险合同关系，该保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，合法有效，双方均应全面履行合同义务。本案争议焦点在于被告应否承担给付残疾保险金保险责任。
被告辩称原告的伤残鉴定无法与保险合同《团体意外伤害保险条款（2009版）》中约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行对照，且伤残鉴定标准有误，该伤残鉴定无法作为计算意外残疾保险金的依据。原告及第三人认为《团体意外伤害保险条款（2009版）》未向第三人送达，该条款应不发生法律效力，双方亦未约定伤残鉴定标准，原告因伤致残，故被告应给付残疾保险金。
关于《团体意外伤害保险条款（2009版）》效力问题。因《团体意外伤害保险条款（2009版）》是保险合同的重要组成部分，但被告并未举证证明在签订保险合同时，已将上述保险条款及比例表送达了第三人并履行了明确说明的义务，该表中对被××的权利进行了严格的限制，免除了××的部分责任，即使第三人收到保险单后未及时致电被告核实保险单情况，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，《团体意外伤害保险条款（2009版）》对原告及第三人不发生法律效力。
关于原告伤残鉴定标准问题。《团体意外伤害保险保险单》“保障内容：1、按照《团体意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥100000.00元”，因该保单中并未明确载明残疾鉴定标准，且原告提供了鄂中司鉴2015法鉴字第480号《司法鉴定意见书》证实其已经因意外受伤致使残疾，被告亦未提供证据证明原告受伤未构成残疾，故被告认为原告鉴定标准有误的意见本院不予采信。现原告要求被告支付残疾保险金10000元，未超过保险单载明金额，本院予以支持。
据此，本院为了保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第四十四条、第六十条及《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条之规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效之日起十日内向原告支付残疾保险金10000元。
本案受理费50元，减半收取25元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时预交案件受理费50元，款汇湖北省武汉市中级人民法院。户名：湖北省武汉市财政局非税收入汇缴专户-市中院诉讼费分户；账号：07×××93；开户行：农行湖北省武汉市民航东路分理处；行号：832886。上诉人在上诉期满后七日内未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理。
审判员陈玲霞
二〇一五年十一月三十日
书记员许念