（2015）鄂宜昌中民二终字第00428号 人身保险合同纠纷 二审 民事 宜昌市中级人民法院 2015-10-23

上诉人（原审被告）甲保险公司。住所地宜昌市开发区。
负责人汪浩波，系该公司总经理。
委托代理人孙忠川，该公司职员。一般授权代理。
委托代理人宋成明，该公司职员。一般授权代理。
被上诉人贾XX。
委托代理人贾金国。特别授权代理。
上诉人与被上诉人贾XX人身保险合同纠纷一案，不服宜昌市三峡坝区人民法院（2015）鄂三峡民初字第00384号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年9月10日立案受理后，依法组成由审判员朱红洲担任审判长，审判员邓爱民、代理审判员聂丽华参加的合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。
原审认定，2014年11月20日，贾XX因交通事故致伤，在宜昌市夷陵医院住院治疗，至2014年12月23日出院，住院治疗共计33天，支付医疗费10470.81元。出院诊断为：1、急性闭合性颅脑损伤，2、┕2全脱位；┕1牙脱位；3、右膝半月板损伤；4、多处软组织损伤；5、创伤性鼓膜穿孔。经交警调解，肇事方赔偿贾XX医疗费10470.81元，另赔偿贾XX各项损失27000元。
原审判决同时认定，贾XX系宜昌昌源水电有限责任公司职工。该公司于2014年4月18日为以贾XX等为被保险人的84名单位员工购买了英大团体人身意外伤害保险，保险单为《英大团体人身意外伤害保险B款保险单》，保险单号为1032727462014000021YD，保险期限为一年，自2014年4月20日0时起至2015年4月19日24时止。保险金额为意外伤害保险20万元，另附加意外医疗保险2万元，对此项的特别约定为：对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。附加意外伤害住院团体收入保障保险5400元，对此项的特别约定为：附加住院收入保障180天为限，每人每天补助30元。
事故发生后，宜昌昌源水电有限责任公司即通知甲保险公司，贾XX亦向甲保险公司提出索赔申请。2015年3月24日，甲保险公司书面通知宜昌昌源水电有限责任公司，以“此次事故属于交通事故，所有医疗费用已由肇事方进行赔偿，根据保险条款对医疗费用的补偿原则，针对此次事故的医疗费用我司无法受理”为由，拒绝保险赔付，遂起纷争。贾XX向人民法院提起诉讼，请求判令甲保险公司赔偿贾XX医药费32000元，支付住院生活补助费990元。
原审法院认为，宜昌昌源水电有限责任公司与甲保险公司签订的以贾XX等为被保险人的团体意外伤害保险合同合法有效，双方均应按约履行义务。贾XX作为被保险人于保险期间发生意外事故，属于保险合同约定的保险责任范围，保险公司应在约定的赔偿限额范围内对原告进行赔偿。意外伤害保险是以被保险人的身体利益为保险标的，以被保险人遭受意外伤害为保险事故，当被保险人发生意外伤害事故时，由保险人按合同约定给付保险金的人身保险。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，本案所涉保险合同属于人身保险的一种，不适用补偿原则，被保险人贾XX在向第三人主张权利后有权依照保险合同的约定向保险人请求保险利益。故贾XX在从交通事故肇事方得到赔偿后，要求甲保险公司给付医疗保险金和附加意外伤害住院补助金的诉讼请求，于法有据。贾XX在夷陵医院住院33天，花费医疗费用10470.81元，有加盖“夷陵医院的财务专用章”的票据复印件证实。根据保险合同的约定，应当扣除100元免赔额后，按80%的比例即｛（10470.81－100）X80%｝为8296.6元；贾XX主张的住院补助，根据保险合同的约定，为990元（30元／天X33天），甲保险公司亦认可按合同约定给付。上述费用合计9286.6元，应当由甲保险公司予以给付。据此，原审遂根据《中华人民共和国保险法》第四十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》第二条的规定，判决：一、甲保险公司于本判决生效后三日内给付贾XX医疗保险金及附加意外伤害住院补助金合计9286.6元；二、驳回贾XX的其他诉讼请求。原审并同时决定一审案件受理费212元（贾XX已预交），由贾XX负担112元，甲保险公司负担100元。
甲保险公司不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称，原审认定事实不清，法律适用错误，实体处理不公，请求二审人民法院撤销原审判决，改判驳回贾XX的诉讼请求。由于本案附加意外伤害医疗保险合同条款明确载明“本附加险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本附加险合同外还可从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，按照合同约定给付被保险人获得补偿后的医疗费用的余额”，因此，贾XX是否通过其他保险途径获得过补偿，对本案保险赔偿额确定殊为重要。而贾XX不能提交医疗费发票原件之事实，足于表明其可能从其他途径获得过补偿，贾XX应对此承担举证不能的责任。另外，原审错误认为“人身保险不适用补偿原则”，从而忽视“医疗费用均已由肇事者给付（即贾XX并未实际承担医疗费用）”之事实，判决甲保险公司承担保险费赔付责任，使贾XX实际获得了至少双倍医疗费补偿，属适用法律错误。
贾XX辩称，原医疗费收费发票遗失，但贾XX已提供了就诊医院加盖印章的复印件，足于证明医疗费支出数额；而贾XX并未通过其他保险途径获得过保险赔付，甲保险公司也未能举证证明贾XX获得过该种赔偿，故甲保险公司仍应承担给付医疗费的保险责任。至于贾XX是否从肇事者处获得过赔偿，不影响贾XX基于人身保险合同而应取得的保险利益。综上，请求二审人民法院驳回甲保险公司的上诉，维持原审判决。
经审理，原审认定的事实属实。
本院另查明，本案附加意外伤害医疗保险合同条款第五条以普通字体载明：本附加险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本附加险合同外还可从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，按照合同约定给付被保险人获得补偿后的医疗费用的余额。
本院认为，由于双方对保险合同效力及贾XX因意外交通事故而属保险事故赔偿范围等事实不持异议，本院予以确认。甲保险公司以“贾XX虚构原始发票已遗失之事实，仅提供医疗费发票复印件而不能提供原件”为由，辩称“贾XX可能从其他保险途径获得了补偿”，但其未就此提供证据，故本院对甲保险公司主张的该事实不予采信。本院还注意到，涉案附加意外伤害医疗保险合同条款第五条载明“本附加险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本附加险合同外还可从其他保险计划获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，按照合同约定给付被保险人获得补偿后的医疗费用的余额”与一般人理解的意外伤害医疗保险额为2万元并不一致，实际上含有免责内容，即“保险人对被保险人已通过其他保险途径获得的医疗费免责”。依保险合同的“最大诚信原则”，甲保险公司对该免责内容负有提示和解释说明义务或以“明显字体予以提示”。现甲保险公司未就该“免责内容履行了提示和说明义务”提交证据，故其以该条款进行免责抗辩，违反了《中华人民共和国保险法》第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，该抗辩亦不成立。
至于贾XX的医疗费用是否已由肇事者赔付，系贾XX与肇事者间基于侵权责任而形成的权利义务关系，与贾XX与甲保险公司间基于合同关系而形成的权利义务关系无涉，对此，《中华人民共和国保险法》第四十六条已作出了明确规定，即“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。因此，“贾XX的医疗费用是否已由肇事者赔付”不得作为甲保险公司免除保险赔付责任的事实依据。
综上，原判认定事实清楚，法律适用正确，实体处理恰当，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费424元（甲保险公司已预交），由甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　朱红洲
审　判　员　　邓爱民
代理审判员　　聂丽华
二〇一五年十月二十三日
书　记　员　　张鹏炜